在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料完全ガイド【2026年版・算定要件/患者要件/単一建物減算】

📅公開日：2026-06-11

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「在宅時医学総合管理料（在総管）と施設入居時等医学総合管理料（施医総管）の算定区分が複雑で、レセプト返戻が減らない」「単一建物減算の同一日数え方が現場で揺れている」「月2回以上・月1回・処方箋なしの区分をスタッフ間で共有できる資料が欲しい」——在宅医療を提供するクリニックの運営者・医事担当者から、こうした相談が増えています。

厚生労働省「在宅医療の現状について」（2024年3月）によれば、在宅患者訪問診療料を算定する医療機関は約27,000施設、訪問診療を計画的に受ける患者数は月間で約100万人規模に達しています。在総管・施医総管は在宅医療の中核的な包括点数であり、訪問回数・患者の重症度・同一建物居住者数・在宅療養支援診療所の届出区分などの組み合わせで点数が決定する複雑な構造を持ちます。

本記事では、公開情報をもとに、在総管・施医総管の制度概要、算定要件（訪問回数・患者要件）、月2回以上・月1回・処方箋なしの区分構造、単一建物減算の数え方、在支診/在支病との関係、主な加算、レセプト返戻の典型パターン、自己解析チェックリストまでを整理します。具体的な算定可否の判断・個別事例の解釈は、地方厚生局・医療事務専門家にご相談ください。

この記事で分かること

在総管・施医総管の制度位置づけと算定の基本構造
訪問回数・患者要件（重症度・別表第八の二等）の整理
月2回以上・月1回・処方箋なしの区分の違い
単一建物減算の同一日数え方と区分
在支診/在支病/機能強化型の届出区分による点数差
在宅緩和ケア充実加算・包括的支援加算等の主な加算
レセプト返戻の典型パターンと予防策
自己解析10項目チェックリスト

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1. 在総管・施医総管の制度概要

在宅時医学総合管理料（在総管）と施設入居時等医学総合管理料（施医総管）は、計画的な医学管理のもとに月2回以上または月1回の定期的な訪問診療を行った場合に算定する包括点数です。診療計画に基づく総合的な医学管理の対価として位置づけられ、検査・処置等の出来高点数とは別建ての構造を持ちます。

1-1. 在総管と施医総管の対象患者の違い

在総管は、在宅で療養を行う患者であって通院困難な者を対象とします。一方、施医総管は、サービス付き高齢者向け住宅・有料老人ホーム・特別養護老人ホーム等の施設に入居している患者を対象とします。両者は同一の患者について併算定できず、居住形態によりいずれかを選択します。施設の類型ごとの算定可否は厚生労働省の通知で詳細に定められており、特養（特別養護老人ホーム）入所者については原則として配置医師との関係を整理したうえで算定可否を判断する必要があります。

1-2. 包括点数としての位置づけ

在総管・施医総管は包括点数のため、特定の検査・処置が点数の中に含まれています。一方、訪問診療料・往診料・在宅療養指導管理料・在宅自己注射指導管理料等は別途算定可能です。包括範囲と別途算定可能項目の線引きを誤ると返戻・査定の原因になります。詳細は診療報酬点数表および厚生労働省の関連通知をご確認ください。

1-3. 算定の基本フロー

算定の基本は「通院困難な患者に対して、計画的医学管理のもとに定期訪問を行い、月単位で包括点数を算定する」流れです。診療計画書の作成・患者または家族への説明・同意取得・カルテへの管理計画記載が前提となります。月途中での患者死亡・入院・施設入退所等のイベントが発生した場合は、訪問回数の充足要件と算定区分の関係を慎重に確認する必要があります。

2. 算定要件（訪問回数・患者要件）

在総管・施医総管の算定には、訪問回数の要件と患者の状態に関する要件の双方を満たす必要があります。訪問回数のカウント方法と、患者要件の判断基準を整理します。

2-1. 訪問回数の基本要件

原則として、月2回以上の訪問診療を計画的に実施することが在総管・施医総管の基本要件です。ただし、患者の状態が安定している場合・処方箋を発行する必要がない場合等については、月1回の訪問でも算定できる区分が設けられています。訪問の間隔は概ね2週間以内が望ましいとされ、極端な間隔の偏りは計画的訪問の趣旨にそぐわないと判断される場合があります。

2-2. 通院困難要件の判断

患者が「通院困難」であることが算定の前提です。寝たきり状態・歩行困難・認知症で外出が難しい・重度の慢性疾患で頻回通院が負担等の具体的状態を、カルテに記載することが求められます。単に「高齢のため」だけでは通院困難の根拠として弱く、具体的な身体・精神状態の記載が返戻予防の観点で重要です。

2-3. 別表第八の二に該当する重症患者

診療報酬の別表第八の二に掲げる状態（末期の悪性腫瘍・神経難病・人工呼吸器使用・気管切開・経管栄養・在宅酸素療法等）に該当する重症患者については、より高い点数区分が設定されています。該当性の判定は主治医の医学的判断によりますが、診療内容と疾患名・処置内容のカルテ記載が一致していることが返戻予防の鍵です。

要件カテゴリ	主な内容	確認ポイント
訪問回数	原則月2回以上（区分により月1回可）	計画的訪問・間隔の妥当性
通院困難	寝たきり・歩行困難・重度認知症等	具体的状態のカルテ記載
計画的医学管理	診療計画書作成・同意取得	計画書の保管・更新
別表第八の二	末期悪性腫瘍・神経難病・気管切開等	疾患名と処置内容の整合
居住形態	在宅 or 施設入居の区別	住民票・契約書での確認

3. 月2回以上・月1回・処方箋なしの区分

在総管・施医総管は、訪問頻度と処方箋発行の有無により、複数の点数区分に分かれています。実務上、最も間違いが発生しやすい論点のひとつです。

3-1. 月2回以上訪問の区分

計画的訪問診療を月2回以上行った場合の基本区分です。在総管・施医総管とも、別表第八の二該当の重症患者には最も高い点数が、それ以外の患者には標準的な点数が設定されています。在支診・在支病の届出区分（機能強化型単独型・連携型・通常型）により点数がさらに分かれます。

3-2. 月1回訪問の区分

患者の状態が安定し、月1回の訪問で医学管理が可能と判断される場合の区分です。月2回以上の区分より低い点数で設計されており、安定期患者に対する効率的な医学管理を制度的に位置づけています。月1回の訪問でも処方箋を発行する場合と発行しない場合で区分が異なる構造です。

3-3. 処方箋を交付しない場合の区分

医療機関内で薬剤を処方・調剤する場合、または当該月に処方箋を交付しない場合の区分です。院内処方クリニックや、看取り期で処方変更がない患者など、処方箋発行が発生しない月に該当します。当該区分は他の区分と比較してさらに低い点数設計です。実務上、院内処方と院外処方の使い分け・無処方月の月途中処方発行などで区分の判定ミスが発生しやすいため、医事スタッフへの教育が重要です。

3-4. 区分判定の実務的注意

月途中で患者が死亡・入院・施設入退所した場合、月2回以上の訪問回数要件を満たさない月の取扱いを慎重に判断する必要があります。診療継続が困難になった事情と訪問実績をカルテ・レセプトに明記し、必要に応じて摘要欄でのコメント記載を行うことが返戻予防につながります。

4. 単一建物減算の構造

同一建物内の複数の患者に対して同一日に訪問診療を行う場合、単一建物の居住者数に応じた減算が適用されます。施設特化型の在宅医療運営において収益構造を左右する重要論点です。

4-1. 単一建物の定義

単一建物とは、患者が居住する建物単位で判定します。サービス付き高齢者向け住宅・有料老人ホーム・マンション等が代表例です。同一建物に居住する患者を同一日に複数訪問した場合に減算対象となり、訪問日が別日であれば原則として減算の対象外となります。建物の同一性の判定は、住所単位・建築単位での確認が基本です。

4-2. 居住者数による区分

単一建物内の居住者数（当該医療機関が訪問診療を行う患者数）に応じて、1人・2〜9人・10人以上等の区分で点数が分かれます。患者数が多いほど1人あたり点数が低く設計されており、施設特化型運営では訪問件数の増加が必ずしも単純な収益増にはつながらない構造です。

4-3. 同一日判定の実務論点

同一建物の判定における「同一日」のカウントは、暦日（0時〜24時）を単位とします。施設訪問のスケジュールを月単位で組む際、特定の患者の訪問日をずらすことで減算区分が変わる可能性があり、診療品質を損なわない範囲での訪問計画の調整が運営上の論点になります。ただし、診療上の必要性を超えた訪問日分散は計画的医学管理の趣旨に反するため、医学的妥当性を最優先に判断する必要があります。

居住者数区分（イメージ）	1人あたり点数の傾向	運営上の論点
単一建物1人	最も高い	在宅居住者中心の運営に適合
2〜9人	中位	小規模施設・サ高住の典型
10人以上	最も低い	大規模施設の効率と収益のバランス

具体的な点数・区分の細目は診療報酬点数表および厚生労働省の通知をご確認ください。改定により区分・点数が変動するため、最新の告示・通知に基づく確認が必須です。

5. 在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院との関係

在総管・施医総管の点数は、医療機関の届出区分（在支診・在支病・機能強化型）により大きく異なります。届出区分の選択は、在宅医療運営の収益構造を左右する戦略的論点です。

5-1. 在支診の届出と点数差

在宅療養支援診療所（在支診）の届出を行った医療機関は、非在支診と比較して在総管・施医総管の点数が高く設定されています。在支診は24時間連絡体制・24時間往診体制・24時間訪問看護体制・緊急時入院受入体制・連携情報提供等の要件を満たすことが届出の前提です。届出のない医療機関は、原則として在総管等の一部区分を算定できない構造になっています。

5-2. 機能強化型（単独型・連携型）の点数

機能強化型在支診は、常勤医師3名以上・緊急往診実績10件以上・看取り実績4件以上等の上乗せ要件を満たす類型で、単独型と連携型に分かれます。機能強化型の届出を行うと、在総管・施医総管の点数がさらに上乗せされ、単独型のほうが連携型より高い点数設計です。連携型は複数医療機関で要件を共同達成する仕組みで、中小クリニックでも到達可能な設計になっています。

5-3. 在支病における算定

在宅療養支援病院（在支病）は、200床未満（一部地域は400床未満）の病院が要件を満たすことで届出する類型で、在総管・施医総管の算定における点数構造は在支診と同等です。後方支援病院としての機能を持ちつつ、自院でも訪問診療を提供する病院では、在支病の届出により在総管等の高い点数区分を活用できます。

6. 加算（在宅緩和ケア充実加算・包括的支援加算等）

在総管・施医総管には、患者の状態・医療機関の体制・提供する医療内容に応じた複数の加算が設定されています。算定漏れが発生しやすい領域のため、主な加算を整理します。

6-1. 在宅緩和ケア充実加算

末期の悪性腫瘍患者等に対して、在宅緩和ケアの体制を整備した医療機関が算定する加算です。緩和ケア研修の修了・麻薬使用実績等の要件が設定されています。看取りに重点を置く訪問診療クリニックでは算定対象患者が多くなる傾向があり、要件確認のうえ届出を行うことが収益面でも重要です。

6-2. 在宅療養実績加算

機能強化型の要件を一部満たさない通常型在支診のうち、一定の実績（緊急往診・看取り等）を持つ医療機関を評価する加算です。機能強化型に到達しない段階の中間的な評価として位置づけられています。実績の積み上げ状況を年次で確認し、加算届出・機能強化型移行のタイミングを判断します。

6-3. 包括的支援加算

別表第八の二の状態に該当する患者・特別な指示が必要な患者等に対して、包括的な医学管理を提供した場合に算定する加算です。要件該当性のカルテ記載と、提供している医学管理の具体的内容の記録が算定の前提となります。

6-4. その他の関連加算

頻回訪問加算・在宅移行早期加算・データ提出加算等、複数の加算が制度設計されています。各加算ごとに要件・届出・カルテ記載の要否が異なるため、自院の運営状況に応じた加算の活用可否を体系的に整理することが重要です。具体的な加算の種類・点数・要件は診療報酬点数表をご確認ください。

7. レセプト返戻の典型パターン

在総管・施医総管は包括点数のなかでも複雑な構造を持ち、返戻・査定が発生しやすい点数です。典型的な返戻パターンを把握しておくことで、レセプト点検段階での予防が可能になります。

7-1. 区分選択の誤り

在総管と施医総管の取り違え、月2回以上区分と月1回区分の取り違え、単一建物区分の患者数カウント誤りなど、区分選択の段階でのミスが代表的な返戻原因です。患者の居住形態・実訪問回数・処方箋発行有無を月次でクロスチェックする仕組みが必要です。

7-2. 別表第八の二該当性の根拠不足

別表第八の二該当の高点数区分を算定したが、カルテ上の疾患名・処置内容と整合しないケースで返戻が発生します。経管栄養・在宅酸素・気管切開等の処置を実施している事実、または末期悪性腫瘍・神経難病等の確定診断と治療内容を、カルテに具体的に記載することが予防策です。

7-3. 通院困難要件の記載不備

「通院困難」の状態をカルテに具体的に記載していないと、算定根拠の不明として返戻対象になることがあります。寝たきり度・認知症の程度・身体機能の制限・介護状況等を、医学的観点で記述することが求められます。

7-4. 同一建物・同一日の判定ミス

同一建物の複数患者を同一日に訪問していたが、減算を適用せず通常点数で算定したケース、逆に別日訪問なのに減算を適用してしまったケースの双方が返戻原因になります。訪問スケジュール表とレセプトを月次で突合する点検フローが有効です。

7-5. 加算要件の届出漏れ

緩和ケア充実加算・包括的支援加算等の加算は、施設基準の届出が前提です。届出をしていない加算をレセプトに記載すると返戻されます。届出済加算のリストを医事スタッフ全員が共有し、未届出加算を誤算定しない仕組みづくりが必要です。

8. 自己解析チェックリスト（10項目）

在総管・施医総管の算定精度を月次で点検するためのチェックリストです。医事担当者と医師で共有し、レセプト提出前のセルフチェックに活用してください。

当月の訪問回数（月2回以上 / 月1回）と算定区分が整合しているか
処方箋発行の有無と区分（処方箋なし区分の該当性）が整合しているか
患者の居住形態（在宅 / 施設）と在総管・施医総管の選択が整合しているか
通院困難の状態がカルテに具体的に記載されているか
診療計画書を作成し、患者または家族の同意を取得しているか
別表第八の二該当の高点数を算定する患者は、疾患名・処置内容がカルテで裏付けられているか
同一建物・同一日訪問の患者数を正確にカウントし、減算区分が適用されているか
在支診・機能強化型の届出区分に基づく正しい点数を算定しているか
算定した加算（緩和ケア充実加算等）の施設基準を届出済みか
月途中の患者死亡・入院・施設入退所のイベントに伴う算定可否を確認したか

10項目すべてが「はい」となる月次運用を目標に、医事担当者の点検フローと医師のカルテ記載教育を並行で進めることが、返戻率低減と算定漏れ防止につながります。

9. 制度活用が困難な体制

在総管・施医総管は包括的な医学管理の対価として設計されており、すべてのクリニックの体制で同じ収益性を生むわけではありません。算定が困難または制度趣旨に沿いにくい運営体制を整理します。

9-1. 在支診の届出ができない体制

24時間連絡体制・24時間往診体制の整備ができない医療機関では、在支診の届出が困難です。在支診でない場合の在総管等の点数は大きく下がるため、収益面で訪問診療の継続が難しくなる構造です。連携型在支診への参加が現実的な選択肢となります。

9-2. カルテ記載の質が確保できない体制

通院困難の根拠・別表第八の二該当性・診療計画の更新等を継続的にカルテに記載する運用が確立していないと、算定根拠が脆弱になり返戻リスクが高まります。電子カルテのテンプレート整備・医師教育・医事スタッフの月次チェックが運用上の前提です。

9-3. レセプト点検体制が脆弱な体制

区分判定・単一建物カウント・加算届出確認のクロスチェック体制がないクリニックでは、返戻・査定が累積し収益を圧迫します。在宅医療レセコン・点検ソフトの導入、または医療事務委託の活用で点検精度を担保する必要があります。

10. よくある質問（FAQ）

Q1. 月途中で患者が死亡した場合、在総管は算定できますか: 月2回以上の訪問要件を満たしていれば算定できる場合があります。死亡前の訪問実績・診療計画に基づく管理実態をカルテに記録し、レセプト摘要欄でのコメント記載が推奨されます。具体的な可否判断は地方厚生局・医療事務専門家へご確認ください。
Q2. 在総管と訪問診療料は別建てで算定できますか: はい、訪問診療料は実施回数に応じて算定し、在総管は月単位の包括点数として算定します。両者は別建ての算定構造です。ただし、在総管に包括される検査・処置等は別途算定できません。包括範囲の詳細は診療報酬点数表でご確認ください。
Q3. 単一建物の患者数カウントは医療機関単位ですか、保険者単位ですか: 同一の医療機関が同一日に訪問する単一建物内の患者数でカウントします。他医療機関が同じ建物を訪問していても、自院の算定区分に直接影響するのは自院の訪問患者数です。詳細な解釈は厚生労働省の通知・疑義解釈をご確認ください。
Q4. 特別養護老人ホーム入所者に施医総管は算定できますか: 特養入所者については、配置医師との関係・看取り対応の有無等で算定可否が制度的に細かく定められています。一律に可否を断定できないため、対象患者の入所先類型・配置医師との関係・診療内容を整理したうえで、地方厚生局へ確認することを推奨します。
Q5. 処方箋を交付しない月の区分はどう判断しますか: 当該月に処方箋を1枚も交付していない場合に処方箋なし区分の対象となります。月途中に1回でも処方箋を交付した場合は処方箋なし区分には該当しません。院内処方で薬剤を提供している場合の取扱いは別途整理が必要で、詳細は診療報酬点数表および疑義解釈をご確認ください。
Q6. 在総管を算定中の患者がショートステイで施設入所した期間はどう扱いますか: ショートステイ期間中の取扱いは、入所先の類型・訪問実績の有無・診療計画の継続性により判断が分かれます。実務上の判断は地方厚生局の疑義解釈・医療事務専門家への相談を推奨します。短期入所サービス利用時の算定可否の解釈は改定で変動するため、最新通知の確認が必須です。

11. 次の1ステップ

在総管・施医総管の算定精度を向上させる具体的な1ステップを示します。

まず、自院の直近3か月のレセプトを抽出し、自己解析チェックリスト10項目で月次点検を実施してください。返戻実績がある場合は、返戻理由を区分別に集計し、最頻パターンを特定します。次に、医師・医事担当者で月例の症例検討会を設定し、カルテ記載・区分判定・加算届出のクロスチェックを定例化します。並行して、在宅医療対応のレセコン選定・電子カルテのテンプレート整備・医療事務委託の比較検討を進めることで、半年程度で算定精度を体系的に引き上げる体制が見えてきます。

本記事は公開情報をもとに作成した算定構造の俯瞰図であり、個別事例の算定可否判断・特定患者への適用判定は扱っていません。具体的な算定・届出手続き・返戻対応は地方厚生局・医療事務専門家・社会保険診療報酬支払基金等へご相談ください。

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出典・参考資料

厚生労働省「在宅医療の現状について」（2024年3月）https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061944.html （参照：2026年6月）
厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の概要（在宅）」https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00037.html （参照：2026年6月）
厚生労働省「診療報酬改定」https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411.html （参照：2026年6月）
中央社会保険医療協議会（中医協）資料 https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo_128154.html （参照：2026年6月）
厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業の手引き」https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/zaitaku/index.html （参照：2026年6月）
厚生労働省「疑義解釈資料の送付について」https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196352_00001.html （参照：2026年6月）
厚生労働省「地域包括ケアシステム」https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/ （参照：2026年6月）