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訪問看護は、医療保険と介護保険の両方で提供されるサービスです。同じ「訪問看護」という呼称でも、適用される保険によって指示書の様式・利用回数・自己負担割合・請求先・算定単位がすべて異なります。新人看護師・新任管理者にとって、保険区分の判断は最初の関門であり、誤適用は返戻・自主返還・利用者トラブルに直結します。本記事では、厚生労働省告示・健康保険法・介護保険法の公開情報をもとに、2026年6月時点の制度を体系的に整理します。なお、個別ケースの最終判断は管轄の地方厚生局・保険者・主治医にご確認ください。
この記事でわかること
- 訪問看護の医療保険適用・介護保険適用の優先順位ルール
- 厚生労働大臣が定める疾病等（別表第7）・特掲疾病の一覧と判断基準
- 訪問看護療養費（医療）と訪問看護費（介護）の報酬構造の違い
- 利用回数・時間上限と特別訪問看護指示書による拡張
- 加算体系の対比（緊急時訪問・ターミナルケア・特別管理など）
- 請求の流れ（医療＝社保支払基金/国保連、介護＝国保連）
- 自己解析チェックリスト10項目
- 新人が陥りやすい返戻パターンと回避策
- FAQ 5問・出典5件以上
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1. 訪問看護の制度概要と保険適用の原則
訪問看護とは、疾病・障害を持つ利用者の居宅に看護師等が訪問し、主治医の指示と看護計画に基づいて療養上の世話・診療の補助を提供するサービスです。介護保険法第8条第4項および健康保険法第88条に位置づけられており、提供主体である訪問看護ステーションは「指定居宅サービス事業者（介護保険）」と「指定訪問看護事業者（医療保険）」の二重指定を受けて運営されます（出典：e-Gov 法令検索「介護保険法」「健康保険法」最終改正2026年5月時点、https://elaws.e-gov.go.jp/）。
1-1. 保険適用の優先原則：介護保険が原則優先
要介護・要支援認定を受けている利用者については、原則として介護保険が医療保険に優先して適用されます。これは介護保険法第7条および「介護保険優先の原則」に基づくもので、訪問看護も例外ではありません。ただし、後述する厚生労働大臣告示の特掲疾病に該当する場合、特別訪問看護指示書が交付されている場合、精神科訪問看護に該当する場合の3類型は例外的に医療保険適用となります（出典：厚生労働省「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」最終改正2026年3月）。
1-2. 介護保険のみで提供される類型
要介護認定済みかつ特掲疾病・特別指示書のいずれにも該当しない利用者は、介護保険のみで訪問看護を受けます。ケアプラン上の位置づけは「居宅サービス計画（ケアマネジャー作成）」または「介護予防サービス計画」となり、区分支給限度基準額の範囲内で他の居宅サービスと組み合わせて利用します。
1-3. 医療保険のみで提供される類型
要介護認定を受けていない利用者（小児・40歳未満の難病患者・要介護認定が下りない急性期患者など）は、医療保険による訪問看護のみとなります。主治医による「訪問看護指示書」交付が必須で、ステーションは交付月から有効期限内に基本療養費・管理療養費を算定します。
2. 医療保険適用が優先される疾患（厚労大臣告示の特掲疾病等）
要介護認定を受けていても、「厚生労働大臣が定める疾病等（別表第7）」に該当する利用者は介護保険ではなく医療保険による訪問看護となります。これは在宅で頻回・長時間の医療処置が必要な重症患者に対し、介護保険の区分支給限度基準額に縛られず必要量の訪問看護を提供できるようにするための例外規定です（出典：厚生労働省「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」最終改正2026年3月、https://www.mhlw.go.jp/）。
2-1. 別表第7（厚労大臣が定める疾病等）の主な内容
別表第7は20疾病等で構成されています。主な疾患には末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤール重症度3以上かつ生活機能障害度2以上に限る））、多系統萎縮症、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷、人工呼吸器を使用している状態が含まれます（出典：厚生労働省告示、最終改正2026年3月）。
2-2. 特別訪問看護指示書による医療保険への切替
普段は介護保険で訪問看護を受けている利用者でも、急性増悪・終末期・退院直後等で頻回訪問が必要となった場合、主治医が「特別訪問看護指示書」を交付すれば、交付日から14日間に限り医療保険による訪問看護に切り替わります。原則として月1回交付（気管カニューレ装着者・真皮を越える褥瘡を有する者は月2回まで可）です。期間中は週4日以上の訪問・1日複数回訪問が可能になります。
2-3. 精神科訪問看護の取扱い
精神疾患を主たる傷病とし、精神科を標榜する主治医から「精神科訪問看護指示書」が交付されている利用者は、要介護認定の有無に関わらず原則として医療保険による「精神科訪問看護療養費」で算定します。認知症（血管性認知症、アルツハイマー型認知症等）は精神科訪問看護の対象外で、介護保険の訪問看護扱いとなる点に注意が必要です。
3. 介護保険の利用条件と要介護認定との関係
介護保険による訪問看護を利用するには、（1）65歳以上で要支援1・2または要介護1〜5の認定を受けていること、または（2）40〜64歳で介護保険法施行令第2条に定める16の特定疾病に該当し要介護認定を受けていること、いずれかの要件を満たす必要があります。さらに主治医の訪問看護指示書とケアマネジャー作成の居宅サービス計画への位置づけが必須です（出典：厚生労働省「介護保険制度の概要」2026年4月版、https://www.mhlw.go.jp/）。
3-1. 第2号被保険者の16特定疾病
40〜64歳の第2号被保険者は、加齢に伴う16の特定疾病が原因で要介護状態になった場合に限り介護保険を利用できます。主な疾病はがん（医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したもの）、関節リウマチ、筋萎縮性側索硬化症、後縦靱帯骨化症、骨折を伴う骨粗鬆症、初老期における認知症、進行性核上性麻痺・大脳皮質基底核変性症・パーキンソン病、脊髄小脳変性症、脊柱管狭窄症、早老症、多系統萎縮症、糖尿病性神経障害・腎症・網膜症、脳血管疾患、閉塞性動脈硬化症、慢性閉塞性肺疾患、両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症です。
3-2. 区分支給限度基準額の範囲内での利用
介護保険の訪問看護費は、他の居宅サービス（訪問介護・通所介護等）と合算して区分支給限度基準額の範囲内で利用します。限度額を超えた分は全額自己負担となるため、ケアプラン作成時にケアマネジャーと利用回数・時間配分を調整します。要介護度別の区分支給限度基準額（月額・単位）は要支援1で5,032単位、要支援2で10,531単位、要介護1で16,765単位、要介護2で19,705単位、要介護3で27,048単位、要介護4で30,938単位、要介護5で36,217単位です（2026年4月時点・出典：厚生労働省告示）。
4. 訪問看護療養費（医療）と訪問看護費（介護）の比較
医療保険の訪問看護は「訪問看護療養費（円建て）」、介護保険の訪問看護は「訪問看護費（単位建て）」で算定されます。報酬単価・自己負担割合・請求先がすべて異なるため、保険区分判定後は速やかにレセプト様式・自己負担計算を切り替える必要があります。
| 項目 | 医療保険（訪問看護療養費） | 介護保険（訪問看護費） |
|---|---|---|
| 算定単位 | 円（告示で定額） | 単位（地域区分で1単位10〜11.40円） |
| 指示書 | 訪問看護指示書／特別訪問看護指示書／精神科訪問看護指示書 | 訪問看護指示書 |
| 計画 | 訪問看護計画書（ステーション作成） | 居宅サービス計画＋訪問看護計画書 |
| 原則の利用回数 | 週3日まで（別表第7・特別指示書で拡張） | ケアプラン内で柔軟設定 |
| 1回の訪問時間 | 30〜90分が基本 | 20分未満／30分未満／30〜60分／60〜90分 |
| 自己負担 | 1〜3割（年齢・所得別） | 1〜3割（所得別）＋限度額超過は全額自己負担 |
| 請求先 | 社会保険診療報酬支払基金／国保連 | 国保連（介護給付費） |
| 限度額 | 原則なし（指示書範囲内） | 区分支給限度基準額あり |
4-1. 医療保険の基本療養費・管理療養費
医療保険の訪問看護療養費は「基本療養費」と「管理療養費」の2本立てです。基本療養費は訪問1回ごとの評価で、訪問看護ステーションからの訪問の場合、週3日までは1日あたり5,550円、週4日目以降は6,550円が基本額となります（同一建物居住者は区分により額が異なる）。管理療養費は月1回・初回月7,670円、2回目以降3,000円が基本です（出典：厚生労働省「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」最終改正2026年3月）。
4-2. 介護保険の訪問看護費（単位数）
介護保険の訪問看護費は、訪問時間と訪問職種で単位数が決まります。2026年4月時点の主な単位数（指定訪問看護ステーション）は、看護師等による訪問で20分未満313単位、30分未満470単位、30分以上60分未満821単位、60分以上90分未満1,125単位です。PT・OT・ST（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）による訪問は1回20分で293単位（1日3回まで・週6回まで・週120分以内）です（出典：厚生労働省「指定居宅サービス等に要する費用の額の算定に関する基準」最終改正2026年3月）。
5. 利用回数・時間の上限と特別指示書の活用
医療保険の訪問看護は、原則として「週3日まで・1日1回・1回30〜90分」が上限です。この原則を超える訪問が必要な場合、（1）別表第7該当、（2）特別訪問看護指示書交付、（3)厚生労働大臣が定める状態等（別表第8）該当のいずれかが要件となります。介護保険にはこのような回数・日数の強く上限はなく、ケアプランと区分支給限度基準額の範囲内で柔軟に設定できます。
5-1. 別表第8（厚労大臣が定める状態等）
別表第8は、在宅人工呼吸指導管理を受けている状態、気管カニューレを使用している状態、真皮を越える褥瘡の状態、点滴注射を週3日以上行う必要があると認められる状態、人工肛門又は人工膀胱を設置している状態、留置カテーテルを使用している状態などです。別表第8該当者は週4日以上の訪問が認められ、1日複数回訪問加算・複数名訪問加算等の算定対象にもなります。
5-2. 特別訪問看護指示書の交付要件と運用
特別訪問看護指示書は、主治医が「急性増悪、終末期、退院直後等で一時的に頻回の訪問看護が必要と認めた者」に対して交付します。交付日から14日間有効で、原則月1回ですが、気管カニューレ装着者・真皮を越える褥瘡保有者は月2回まで交付可能です。期間中は介護保険利用者でも医療保険による訪問看護となり、回数制限が緩和されます。新人管理者は、指示書の交付日・有効期限・保険区分切替日をレセプト前にあらかじめ突合してください。
6. 加算の体系比較
医療保険と介護保険では加算の体系・名称・算定額が異なります。一部の加算は名称が似ていても算定要件・算定額が異なるため、保険区分ごとに別管理することが必要です。主要な加算を対比します。
| 加算名 | 医療保険 | 介護保険 |
|---|---|---|
| 緊急時訪問 | 緊急訪問看護加算（基本療養費に加算） | 緊急時訪問看護加算（月額・I/IIあり） |
| 長時間訪問 | 長時間訪問看護加算（90分超） | 長時間訪問看護加算（90分超・週1回） |
| 複数名訪問 | 複数名訪問看護加算（要件あり） | 複数名訪問看護加算（要件あり） |
| 夜間・早朝 | 夜間・早朝訪問看護加算／深夜訪問看護加算 | 夜間・早朝訪問看護加算／深夜訪問看護加算 |
| ターミナル | 訪問看護ターミナルケア療養費 | ターミナルケア加算 |
| 特別管理 | 特別管理加算（I/II） | 特別管理加算（I/II） |
| 体制加算 | 機能強化型訪問看護管理療養費（1/2/3） | 看護体制強化加算（I/II） |
| 退院支援 | 退院時共同指導加算／退院支援指導加算 | 初回加算／退院時共同指導加算 |
6-1. 体制加算は届出が前提
機能強化型訪問看護管理療養費（医療）、看護体制強化加算（介護）、緊急時訪問看護加算、特別管理加算などは、事前の届出が算定の強く条件です。届出が出ていなければ要件を満たしていても算定できず、年度途中での新規届出は通常翌月以降からの算定となります。改定施行月（通常4月）の前に届出状況を棚卸ししておくことが管理者の重要業務です。
7. 請求の流れ（社保支払基金・国保連）
医療保険と介護保険では請求先・様式・締切日が異なります。両保険を併用する利用者の場合、月次で保険区分を整理し、別々のレセプトとして提出する必要があります。
7-1. 医療保険：訪問看護療養費明細書
医療保険の訪問看護療養費は、被保険者の保険種別に応じて社会保険診療報酬支払基金（協会けんぽ・組合健保等）または国民健康保険団体連合会（国保・後期高齢者医療）に「訪問看護療養費明細書（紙または電子）」を提出します。提出締切は翌月10日まで。オンライン請求の普及率は2026年時点で全国平均約9割と公表されています（出典：社会保険診療報酬支払基金、国民健康保険中央会公表資料）。
7-2. 介護保険：介護給付費請求書
介護保険の訪問看護費は、利用者の住所地市町村が委託する国民健康保険団体連合会（国保連）に「介護給付費請求書」と「介護給付費明細書」を電子請求します。提出締切は翌月10日まで。返戻・査定は2か月後（翌々月）の支払通知で判明し、再請求は当月分として再提出します。
7-3. 月途中で保険区分が切り替わる場合
特別訪問看護指示書の交付・期間満了、要介護認定の新規取得・更新拒否などにより月途中で保険区分が切り替わる場合、切替日を境に医療保険・介護保険それぞれのレセプトを別個に作成します。日割り計算・指示書有効期限・利用者への自己負担説明が同時に発生するため、新人管理者は切替日を訪問記録・カルテ・請求台帳に明示することを徹底してください。
8. 自己解析チェックリスト（10項目）
新規利用者の保険区分判定・既存利用者の月次見直しの際に使えるチェックリストです。新人看護師・新任管理者は印刷して使用記録に綴じることをおすすめします。
- 利用者の年齢区分（40歳未満／40〜64歳第2号被保険者／65歳以上第1号被保険者）を確認したか
- 要介護認定の有無・有効期限・要介護度を確認したか
- 主たる傷病が別表第7（厚労大臣が定める疾病等）に該当するか確認したか
- 状態が別表第8（厚労大臣が定める状態等）に該当するか確認したか
- 主治医からの訪問看護指示書の様式（通常／特別／精神科）と有効期限を確認したか
- 特別訪問看護指示書の交付日・14日間有効期限を訪問記録に明示したか
- 介護保険利用者の場合、ケアプランに訪問看護が位置づけられているか確認したか
- 区分支給限度基準額の残単位を確認し、上限超過の可能性を利用者に説明したか
- 体制加算（機能強化型／看護体制強化／緊急時訪問／特別管理）の届出状況を確認したか
- 月途中の保険区分切替がある場合、両保険のレセプトを別個に作成する準備をしたか
9. 制度理解が不十分で起こりやすい返戻パターン
新規開設のステーション・新人管理者でよく見られる返戻パターンを整理します。いずれも保険区分の判定ルールを正しく押さえれば回避できるものです。
9-1. 別表第7該当者を介護保険で請求
末期がん・ALS・多系統萎縮症などの別表第7該当者を、要介護認定があるからといって介護保険で請求してしまうパターンです。医療保険適用が正解であり、介護保険レセプトは返戻されます。新規利用者の傷病名を別表第7と突合する習慣を徹底してください。
9-2. 特別訪問看護指示書の14日超過
特別指示書の有効期限（交付日から14日間）を1日でも超過すると、超過分は医療保険で算定できません。14日目をカレンダーに記入し、超過予定日の3日前に主治医へ新規交付の要否を確認することを推奨します。
9-3. 精神科訪問看護指示書なしで精神科加算算定
精神科訪問看護療養費の算定には精神科を標榜する主治医による精神科訪問看護指示書が必須です。一般内科医からの訪問看護指示書では算定できません。指示書の発行医療機関名・標榜科を確認してください。
9-4. 同一日複数訪問の重複請求
同一日に複数回訪問した場合、医療保険・介護保険それぞれで算定可能な要件があります。要件未充足のまま2回目を算定すると返戻対象です。介護保険では同一建物・同一日複数訪問は減算（基本単位の90%）が適用される点も注意です。
10. よくある質問（FAQ）
- Q1. 要介護認定を持つ末期がん利用者は医療保険・介護保険どちらで算定しますか
- 末期の悪性腫瘍は別表第7に該当するため、要介護認定があっても医療保険による訪問看護として算定します。介護保険のケアプランからは外し、医療保険の訪問看護療養費でレセプトを作成してください（出典：厚生労働省告示）。
- Q2. 認知症（アルツハイマー型）は精神科訪問看護の対象ですか
- 認知症（血管性、アルツハイマー型等）は精神科訪問看護の対象外です。要介護認定があれば介護保険による訪問看護、認定がなければ通常の医療保険による訪問看護で算定します。
- Q3. 特別訪問看護指示書の交付は月に何回まで可能ですか
- 原則として月1回までです。ただし気管カニューレを使用している状態の利用者、真皮を越える褥瘡を有する利用者については月2回まで交付可能です。
- Q4. 介護保険の区分支給限度基準額を超えて訪問看護を提供した場合は
- 限度額超過分は介護保険給付の対象外となり、超過分は利用者の全額自己負担となります。事前に利用者・家族・ケアマネジャーに同意確認と書面説明を行うことが必要です。
- Q5. オンライン請求は義務化されていますか
- 医療保険の訪問看護療養費・介護保険の介護給付費とも、原則オンライン請求への移行が進められています。最新の経過措置・例外規定は社会保険診療報酬支払基金および国民健康保険中央会の公表資料を確認してください。
11. 出典・参考資料
- e-Gov 法令検索「介護保険法」（最終改正2026年5月時点）：https://elaws.e-gov.go.jp/
- e-Gov 法令検索「健康保険法」（最終改正2026年5月時点）：https://elaws.e-gov.go.jp/
- 厚生労働省「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」（最終改正2026年3月）：https://www.mhlw.go.jp/
- 厚生労働省「指定居宅サービス等に要する費用の額の算定に関する基準」（最終改正2026年3月）：https://www.mhlw.go.jp/
- 厚生労働省「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（最終改正2026年3月）：https://www.mhlw.go.jp/
- 厚生労働省「介護保険制度の概要」（2026年4月版）：https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/gaiyo/index.html
- 社会保険診療報酬支払基金 公表資料：https://www.ssk.or.jp/
- 国民健康保険中央会 公表資料：https://www.kokuho.or.jp/
※本記事の内容は2026年6月時点の公開情報に基づきます。制度・告示は随時改正されるため、実務適用時はあらかじめ最新の告示・通知・地方厚生局からの事務連絡を確認してください。個別の保険区分判定・算定可否は管轄の地方厚生局・保険者・国保連にお問い合わせください。
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