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在宅看取りは、人生の最終段階を住み慣れた居宅で過ごしたいと願う本人と、その意思を支える家族・多職種チームの共同作業です。訪問看護師は症状緩和・家族支援・多職種連携の要に位置づけられ、ターミナルケア加算（医療保険）・ターミナルケアマネジメント加算（介護保険）の算定要件、24時間対応体制、ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の実践など、習得すべき領域は多岐にわたります。本記事は、厚生労働省・日本看護協会・国立がん研究センター等の公開情報を整理した内容であり、医療行為・治療の判断を提供するものではありません。個別ケースの臨床判断は主治医・所属施設の手順書に従ってください。最終更新は2026年6月時点の公表資料に基づきます。
この記事でわかること
- 在宅看取りを取り巻く社会的背景と人生最終段階の意思決定支援
- 訪問看護師に求められる役割（症状緩和・家族支援・多職種連携）
- ターミナルケア加算（医療保険・訪問看護療養費）の算定要件
- ターミナルケアマネジメント加算（介護保険・居宅介護支援/訪問看護費）の要件と区別
- ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の進め方と人生会議の位置づけ
- 緊急時訪問看護加算・24時間対応体制加算の構造
- エンゼルケア・死亡確認・死亡診断書交付の実務的な流れ
- 2024年診療報酬・介護報酬同時改定の動向と看取りへの影響
- FAQ 5問・出典7件以上（.go.jp 3件以上）
1. 在宅看取りの社会的背景と意思決定支援
日本の死亡場所は長らく医療機関が中心でしたが、厚生労働省「人口動態統計」によれば近年は自宅での死亡割合が緩やかに増加し、2022年の自宅死亡割合は約17%台で推移しています（出典：厚生労働省「人口動態統計」公表資料、https://www.mhlw.go.jp/toukei/list/81-1a.html）。多死社会の進行と病床機能の再編、地域包括ケアシステムの構築方針により、在宅看取りの社会的需要は構造的に拡大しています。訪問看護ステーションはこの流れの中で、医療機関と居宅をつなぐ役割を担っています。
1-1. 人生の最終段階における意思決定支援のガイドライン
厚生労働省は「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を2018年に改訂し、本人・家族等と医療・ケアチームが話し合いを繰り返しながら意思決定を支援するプロセスを定めています（出典：厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」2018年3月改訂、https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196543.html）。意思は時間とともに変化し得るため、繰り返し確認することが基本姿勢として示されています。本人の意思が確認できない場合は、家族等が本人の意思を推定し、推定が困難な場合は本人にとって最善の方針を医療・ケアチームと家族等で話し合うとされています。
1-2. 訪問看護の利用実態
訪問看護ステーション数は増加傾向にあり、厚生労働省「介護サービス施設・事業所調査」によれば訪問看護ステーション数は1万5千を超える規模で推移しています（出典：厚生労働省「介護サービス施設・事業所調査」公表資料、https://www.mhlw.go.jp/toukei/list/24-22-2.html）。利用者の高齢化と医療ニーズの複合化に伴い、看取り対応への期待は高まっており、ターミナル期の訪問頻度・夜間休日対応・家族支援の質が事業所選定の重要な視点になっています。
2. 訪問看護師の役割：症状緩和・家族支援・多職種連携
在宅看取りの局面で訪問看護師が担う役割は、(1)症状緩和（疼痛・呼吸困難・倦怠感・せん妄等のアセスメントと主治医報告）、(2)家族支援（予測される経過の説明、介護負担の調整、グリーフケアへの橋渡し）、(3)多職種連携（主治医・ケアマネジャー・薬剤師・ヘルパー・福祉用具事業者との情報共有）の3軸に整理できます。日本看護協会は訪問看護に関する各種ガイドラインを公表しており、看取りに関わる看護実践の基本姿勢が示されています（出典：公益社団法人 日本看護協会 公表資料、https://www.nurse.or.jp/）。
2-1. 症状緩和のアセスメント観点
終末期に頻出する症状として、疼痛・呼吸困難・倦怠感・食欲不振・悪心嘔吐・便秘・せん妄・浮腫・口腔乾燥等が挙げられます。訪問看護師はバイタルサイン・SpO2・疼痛スケール（NRS等）・PSなどの客観指標と、本人の主観的体験を組み合わせて評価し、主治医に報告して指示の変更を仰ぐ役割を担います。緩和ケアの考え方は、国立がん研究センターが患者・家族・医療者向けに整理しており、症状マネジメントの全体像を理解する助けとなります（出典：国立がん研究センター「がん情報サービス」緩和ケア関連ページ、https://ganjoho.jp/public/dia_tre/treatment/relaxation/index.html）。
2-2. 家族支援とグリーフケアへの導線
在宅看取りでは家族が主たる介護者となるため、家族の身体的・心理的負担への配慮が看護実践の一部となります。予測される経過の段階的説明、夜間の対処方法の共有、レスパイト利用の提案、死別後のグリーフケア窓口（地域の遺族会・自治体相談窓口等）の情報提供は、訪問看護師の典型的な支援内容です。本記事は心理ケアの方法論を医療助言として提供するものではなく、公的機関の情報提供窓口を案内する立場で記述しています。
2-3. 多職種連携の情報共有
多職種連携では、主治医・ケアマネジャー・薬剤師・ヘルパー・福祉用具事業者との情報共有が要となります。退院前カンファレンス、サービス担当者会議、ICTを活用した医療介護連携ツールなどの場で、本人・家族の意思、急変時対応の方針、看取りの場の選択を確認し合います。地域包括ケアシステムの中での連携の枠組みは、厚生労働省が公表しています（出典：厚生労働省「地域包括ケアシステム」関連ページ、https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/）。
3. ターミナルケア加算（医療保険・訪問看護療養費）の算定要件
医療保険の訪問看護療養費における「ターミナルケア療養費」は、訪問看護ステーションが在宅で死亡した利用者に対し、死亡前24時間以内に主治医の指示のもと訪問看護を行った場合等、所定の要件を満たす場合に算定されます。点数・要件の詳細は厚生労働省告示「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」に規定されており、最新の告示・通知を確認することが運用の前提となります（出典：厚生労働省「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」最終改正、https://www.mhlw.go.jp/）。具体的な点数・適用範囲は告示改正に伴い変動しうるため、本記事では制度の枠組みのみを記述し、実額の引用は行いません。
3-1. 算定の基本的考え方
ターミナルケア療養費は、在宅で死亡した利用者に対する一連の看取りプロセスを評価する報酬体系です。死亡日および死亡日前14日以内の訪問看護実施、死亡前24時間以内の訪問看護実施、療養や死別に関する家族の精神的支援、死後の処置等の提供といった要素が要件として整理されています。厚労省告示・通知本文に当たって最新の文言を確認することが、誤算定回避の基本姿勢です。
3-2. 記録要件と返戻リスク
ターミナルケア療養費の算定要件には、訪問看護記録書への記載事項、家族等への精神的支援内容の記録、主治医との情報共有内容の記録などが含まれます。記録が不十分な場合は返戻・査定の対象となるため、看取りに関わる訪問ごとに記録を残す運用が望まれます。最新の運用基準は社会保険診療報酬支払基金や地方厚生局からの事務連絡を確認してください（出典：社会保険診療報酬支払基金 公表資料、https://www.ssk.or.jp/）。
4. ターミナルケアマネジメント加算（介護保険）
介護保険側には、訪問看護費の「ターミナルケア加算」と、居宅介護支援費の「ターミナルケアマネジメント加算」という、似た名称の異なる加算が存在します。両者は対象事業所・要件が異なるため混同に注意が必要です。詳細は厚生労働省告示「指定居宅サービス等に要する費用の額の算定に関する基準」「指定居宅介護支援等に要する費用の額の算定に関する基準」に規定されています（出典：厚生労働省「指定居宅サービス等に要する費用の額の算定に関する基準」最終改正、https://www.mhlw.go.jp/）。
4-1. 訪問看護費のターミナルケア加算
介護保険の訪問看護費におけるターミナルケア加算は、在宅で死亡した利用者に対し、死亡日および死亡日前14日以内に2日以上ターミナルケアを行った場合等に算定されます。算定にあたっては、厚生労働大臣が定める基準に適合する事業所であること、24時間連絡可能な体制を整備していること、ターミナルケアの提供についてあらかじめ本人または家族の同意を得ていること等が求められます。実額・運用詳細は最新告示・解釈通知を参照してください。
4-2. 居宅介護支援のターミナルケアマネジメント加算
居宅介護支援費のターミナルケアマネジメント加算は、ケアマネジャーが終末期にあるがん末期の利用者の在宅生活を支援するために、頻回の訪問・主治医や訪問看護事業所との連携・心身の状況等の把握・記録等を行った場合に算定されます。対象は原則としてがん末期と整理されており、訪問看護師側の加算とは別の制度です。両加算は同一利用者に対し、それぞれの事業所で算定要件を満たせば独立して算定されます。
4-3. 医療保険・介護保険の重複と切替
末期の悪性腫瘍患者は厚生労働大臣が定める疾病等（別表第7）に該当するため、介護保険認定があっても訪問看護は医療保険適用となります。この場合、訪問看護側のターミナルケア報酬は医療保険のターミナルケア療養費で算定し、ケアマネ側はターミナルケアマネジメント加算を介護保険で算定するという併存構造になります。対象保険の判定を誤ると返戻リスクが生じるため、初回計画時に保険区分をあらかじめ確認することが運用上の基本となります。
5. ACP（アドバンス・ケア・プランニング／人生会議）の進め方
ACP（アドバンス・ケア・プランニング）は、本人を主体に、家族等・医療ケアチームが今後の医療・ケアについて話し合うプロセスを指します。厚生労働省は2018年に「人生会議」という愛称を選定し、国民への啓発を進めています（出典：厚生労働省「人生会議（ACP：アドバンス・ケア・プランニング）に関する情報」、https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_02783.html）。ACPは一度の意思決定ではなく、本人の状態や価値観の変化に応じて何度も繰り返される対話のプロセスです。
5-1. 訪問看護師が関わる場面
訪問看護師は、本人・家族と継続的に関わる立場として、ACPの対話を支援する役割を担うことが期待されます。たとえば、本人が普段どんな暮らしを大切にしているかを共有してもらう、急変時の希望（救急要請の有無、最期の場の希望等）を確認する、主治医との面談の橋渡しを行うといった支援が想定されます。本人の意思を医療・ケアチームで共有する記録の整備も看護実践の一部です。
5-2. 話し合いの留意点
ACPは強制せず、本人の準備状態に合わせて段階的に進めることが重要とされています。本人の意思は時間とともに変化し得るため、一度の合意を最終決定とせず、繰り返し確認するプロセスとして位置づけられます。家族間の意見の相違が生じた場合は、医療・ケアチームと話し合いの場を設けることがガイドラインで示されています。具体的な対話技術については、厚生労働省委託事業として整備された各種研修教材が公表されています。
6. 緊急時訪問看護加算・24時間対応体制加算
看取り対応を実施するうえで、夜間・休日を含む24時間の連絡・訪問体制の確保は要件の一部となります。医療保険側には「24時間対応体制加算」、介護保険側には「緊急時訪問看護加算」が設定されており、いずれも訪問看護ステーション全体としての体制整備に対する評価です（出典：厚生労働省告示「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」「指定居宅サービス等に要する費用の額の算定に関する基準」最終改正、https://www.mhlw.go.jp/）。
6-1. 24時間対応体制加算（医療保険）
医療保険の24時間対応体制加算は、利用者または家族からの電話による看護に関する相談に常時対応できる体制を整備し、必要に応じて緊急時の訪問看護を実施できる体制であることを要件としています。利用者ごとの同意取得・体制届出・連絡先の周知・実施記録の整備が運用要件として求められます。
6-2. 緊急時訪問看護加算（介護保険）
介護保険の緊急時訪問看護加算は、利用者の同意を得て、計画的に訪問することとなっていない緊急時の訪問看護を必要に応じて行う体制であることを要件としています。ケアマネジャー作成のケアプランに位置づけ、利用者・家族への説明と同意取得を文書で残す運用が一般的です。
6-3. 看取り期の運用
看取り期は症状変化が予測しにくく、夜間休日の電話相談・緊急訪問の頻度が高まる時期です。あらかじめ家族に対し、(1)連絡先、(2)連絡すべき症状の目安、(3)看取り後の対応の流れ（主治医への連絡、エンゼルケア、死亡診断書交付等）を文書で説明しておく運用が広く採用されています。文書化することで、夜間に家族が混乱して救急要請を行う事例の回避につながると考えられます。
7. エンゼルケア・死亡確認・死亡診断書交付の流れ
在宅での死亡時には、(1)家族からの連絡受領、(2)主治医への連絡、(3)主治医による死亡確認・死亡診断書交付、(4)エンゼルケア（死後の処置）、(5)葬儀・搬送への引き継ぎ、(6)家族への声かけとグリーフケア窓口の情報提供、という一連の流れが想定されます。訪問看護師は主治医の指示のもと、家族と協働してこのプロセスを支援する立場にあります。
7-1. 死亡確認と死亡診断書
死亡確認および死亡診断書の交付は医師が行います。在宅医療における死亡診断書交付の取扱いについて、厚生労働省は「医師による死亡診断書交付に係る取扱い」関連の通知を公表しており、ICTを活用した遠隔での死亡診断補助の運用要件等が整理されています（出典：厚生労働省「情報通信機器（ICT）を用いた死亡診断等ガイドライン」関連資料、https://www.mhlw.go.jp/）。離島・へき地等の特定の要件下でICT補助による死亡診断が認められる枠組みであり、通常の在宅看取りでは主治医の対面確認が前提となります。
7-2. エンゼルケアの目的と留意点
エンゼルケアは、故人の身体を清潔に整え、尊厳を尊重し、家族のグリーフへの一歩として支援する看護実践です。家族の参加意向を尊重しながら、無理のない範囲で一緒に行う運用が広く採用されています。医療廃棄物・カテーテル類の処理、義歯の装着、衣装の選定等の手順は、所属施設の手順書に従って実施します。
7-3. 警察への届出が必要となる場合
かかりつけ医による継続診療があり、生前の経過からの死因が医学的に推定できる場合は通常の死亡診断書交付の流れとなりますが、診療継続のない患者の異状死等の場合は医師法第21条に基づき警察への届出が必要となるケースがあります。判断は主治医・医療機関が行うため、訪問看護師は状況を客観的に主治医へ報告する立場となります。詳細は厚生労働省・関係学会の公表資料を確認してください。
8. 2024年診療報酬・介護報酬同時改定の動向
2024年度は診療報酬・介護報酬・障害福祉サービス等報酬のトリプル改定の年として、在宅医療・在宅看取り関連の評価が見直されました。厚生労働省・中央社会保険医療協議会（中医協）の答申資料に概要が公表されています（出典：厚生労働省「令和6年度診療報酬改定」関連資料、https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196352_00007.html）。看取り関連では、訪問看護・在宅医療の質の評価、ACPの推進、医療介護連携の強化、24時間体制の評価などの観点で見直しが行われました。
8-1. 訪問看護領域での主な見直しの方向性
訪問看護領域では、ターミナルケアに関する評価、専門性の高い看護師の活用、24時間対応体制、医療機関と訪問看護ステーションとの連携などの観点で見直しが行われました。具体的な点数・施設基準は厚生労働省告示・通知に掲載されているため、運用にあたっては告示本文を確認してください。本記事では具体的な点数引用は行いません。
8-2. 介護報酬側の動向
介護報酬側では、看取り対応の質に関する評価、ACPの推進、医療介護連携の評価、業務効率化・ICT活用などの観点で見直しが進みました。改定内容は厚生労働省「令和6年度介護報酬改定」関連ページに公表されています（出典：厚生労働省「令和6年度介護報酬改定」関連資料、https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38157.html）。
8-3. 今後の論点
多死社会の本格化、人材確保、医療介護連携、ICT活用、専門看護師・認定看護師の活用などが継続的な論点として議論されています。次回改定に向けた議論は、中央社会保険医療協議会・社会保障審議会介護給付費分科会の議事録で随時公表されているため、政策動向のフォローには公的議事録の確認が有効です。
9. よくある質問（FAQ）
- Q1. 末期がん患者の訪問看護は医療保険・介護保険どちらで算定しますか
- 末期の悪性腫瘍は厚生労働大臣が定める疾病等（別表第7）に該当するため、要介護認定があっても訪問看護は医療保険で算定します。ターミナルケアの評価も医療保険の訪問看護療養費側で行う構造となります。一方、ケアマネジャーが算定するターミナルケアマネジメント加算は介護保険側の加算であり、両者は独立して併存します。詳細は最新の告示本文をご確認ください。
- Q2. ACPは誰がいつ始めるべきですか
- ACPは特定の職種が独占して進めるものではなく、本人を主体に医療・ケアチームが一緒に支援するプロセスです。導入のタイミングについては個別性が高く、本人の準備状態に応じて段階的に進めることが厚生労働省ガイドラインで示されています。訪問看護師は本人・家族との関係性を活かし、主治医との対話への橋渡し役を担うことが想定されます。
- Q3. 24時間対応体制加算と緊急時訪問看護加算は同時算定できますか
- 両者はそれぞれ医療保険・介護保険の別制度上の加算であり、同一利用者でも対象保険が異なれば独立して算定されます。同一保険内では同種の体制評価が二重に算定されることはありません。具体的な算定可否・記録要件は最新告示・通知本文の確認が前提となります。
- Q4. 家族が看取り直前に救急要請してしまった場合の対応は
- 救急搬送が行われた場合、本人の事前意思や延命処置の希望が共有されていないと、本人の望まない医療が提供される可能性が指摘されています。予防的な対応として、看取り期に入った段階で家族と急変時対応の方針・連絡先・症状の目安を文書で共有しておく運用が広く採用されています。事後対応については主治医・医療機関の判断によります。
- Q5. ターミナルケア加算の記録は何を残せばよいですか
- 訪問看護記録書には、訪問日時・実施したケア内容・本人および家族の状況・家族への精神的支援内容・主治医との情報共有内容を残すことが運用上推奨されます。死亡時の状況、エンゼルケアの実施有無、家族への声かけ内容等の記載も、算定要件の充足を示すうえで重要です。具体的な記載項目は最新の解釈通知・地方厚生局からの事務連絡をご確認ください。
10. 関連記事・次のステップ
在宅看取り対応を強化するには、保険区分の理解、加算算定の運用、24時間体制の構築、家族支援、多職種連携、ACPの実践を継続的に積み上げていくことが望まれます。以下の関連記事も参考にしてください。
11. 出典・参考資料
- 厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」2018年3月改訂：https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196543.html
- 厚生労働省「人生会議（ACP：アドバンス・ケア・プランニング）に関する情報」：https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_02783.html
- 厚生労働省「人口動態統計」公表資料：https://www.mhlw.go.jp/toukei/list/81-1a.html
- 厚生労働省「介護サービス施設・事業所調査」公表資料：https://www.mhlw.go.jp/toukei/list/24-22-2.html
- 厚生労働省「地域包括ケアシステム」関連ページ：https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/
- 厚生労働省「令和6年度診療報酬改定」関連資料：https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196352_00007.html
- 厚生労働省「令和6年度介護報酬改定」関連資料：https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38157.html
- 公益社団法人 日本看護協会 公表資料：https://www.nurse.or.jp/
- 国立がん研究センター「がん情報サービス」緩和ケア関連ページ：https://ganjoho.jp/public/dia_tre/treatment/relaxation/index.html
- 社会保険診療報酬支払基金 公表資料：https://www.ssk.or.jp/
※本記事の内容は2026年6月時点の公開情報に基づいて整理したものです。診療報酬・介護報酬の算定要件・点数・告示内容は随時改正されます。実務適用時は最新の告示・通知・地方厚生局からの事務連絡・所属施設の手順書をご確認ください。本記事は医療行為・治療判断を提供するものではなく、個別ケースの臨床判断は主治医にご相談ください。
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mitoru編集部の見解
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