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本記事は、特別養護老人ホーム（特養）・介護老人保健施設（老健）・特定施設で看取り介護／ターミナルケアを担う施設長・介護主任・看護管理者・生活相談員を対象に、厚生労働省の告示・通知および令和6年度介護報酬改定資料など公開情報を整理した内容です。個別ケースの医療判断は主治医の指示に従ってください。本記事は施設運営体制づくりの参考情報として作成しています。運用は所轄自治体の解釈通知・集団指導資料と照合してください。
目次
- 看取り介護・ターミナルケア運営の全体像
- 看取り介護加算・ターミナルケア加算の運営要件
- ACP（人生会議）を運営フローに落とし込む
- 家族対応の運営体制と連絡フロー
- 夜間・休日の対応体制と当直マニュアル
- 急変時・お看取り時の初動オペレーション
- 記録・書類整備と実地指導対策
- 2024年改定と2026年見直しに向けた運営更新
- FAQ（よくある質問）
- 関連リンク
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1. 看取り介護・ターミナルケア運営の全体像
看取り介護・ターミナルケアの運営は、①指針整備、②研修体制、③意思決定支援、④多職種連携、⑤夜間・急変対応、⑥記録・請求実務、⑦職員メンタルサポート、の7つの柱で構成されます。医師の医学的判断を前提に、本人・家族の意向を尊重した個別ケアを、24時間365日ぶれずに提供できる体制を整えることが運営上の要点です。加算算定はこの体制整備の裏付けとして位置づけられ、体制先行・請求は結果、という順序で組み立てます。
意思表明が難しい利用者（重度認知症・失語・意識レベル低下等）が増える施設では、平時からのアセスメントと家族への段階的な説明が運営の生命線になります。入所時アセスメントに「看取りに関する希望・価値観」の項目を盛り込み、状態変化の節目（体重減少、食事摂取量低下、複数回発熱、入退院、ADL低下等）ごとに担当者会議を開き、判断の根拠を記録に残す流れをフォーマット化しておくと、担当者交代や夜勤帯での対応にも一貫性が生まれます。
運営責任者（施設長・看護管理者・介護主任）は、看取り介護指針・マニュアル・様式・研修計画を年1回程度は見直し、直近の看取り事例で明らかになった運用課題を反映させます。改定・通知・自治体集団指導資料の更新も年間スケジュールに組み込み、根拠となる一次情報の版数を記録しておくと、実地指導時に説明がスムーズです。
2. 看取り介護加算・ターミナルケア加算の運営要件
特養（介護老人福祉施設）の看取り介護加算は、常勤看護職員配置・24時間連絡体制・看取り指針の整備・職員研修・看取り介護計画書の作成・本人および家族への随時説明などが算定要件として告示・留意事項通知で定められています。加算区分は死亡日からの日数（死亡日以前31日以上45日以下、30日以下、4日以下、当日など）で段階的に設定され、施設内で最期を迎えたケースと居宅・病院で亡くなったケースで扱いが異なります。
老健のターミナルケア加算は、医師・看護職員・介護職員・支援相談員・管理栄養士等の共同でターミナルケア計画を作成し、本人・家族の意向を踏まえた療養方針を定め、症状緩和・褥瘡予防等の計画に沿った実践を行うことが求められます。算定区分は死亡日・死亡日前日・死亡日以前2日以上30日以下などで細分化されており、書類の整備状況が請求実務の可否に直結します。
要件の正確な条文と単位数は、厚生労働省の令和6年度介護報酬改定関係通知（厚生労働省 令和6年度介護報酬改定について）で一次情報を確認してください。自治体ごとに解釈通知や集団指導資料が追加されている場合があり、実地指導の指摘傾向にも地域差があります。届出手続きや算定可否で判断に迷う場合は、所轄窓口（都道府県・市町村介護保険担当課）への事前照会が実務上の安全策です。
3. ACP（人生会議）を運営フローに落とし込む
ACP（Advance Care Planning／愛称「人生会議」）は、人生の最終段階における医療・ケアについて、本人が家族等および医療・ケアチームと繰り返し話し合うプロセスです。厚生労働省は「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を公表し、本人の意思決定を基本とすること、話合い内容を文書化して関係者で共有すること、本人の意思は変化しうるため繰り返し確認することを求めています（厚生労働省 人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン）。
運営フローとしては、①入所時アセスメントで「これまでの生き方・大切にしていること」を聞き取り、②状態変化の節目ごとに本人・家族と話合いの場を設定、③本人の意思決定が困難な場合は家族等が推定意思を代弁する形で協議し根拠を記録、④話合いの経過をケース記録・ケアプラン・看取り介護計画書に一貫した形で反映、というステップをフォーマット化します。単発の重い意思決定を求めず、日常会話の延長線で価値観を汲み取るアプローチが本人負担を軽減します。
ファシリテーションは、生活相談員・看護職・ケアマネジャーなど本人・家族との信頼関係がある職員が担う設計が実践的です。記録には、日時・参加者・話合いの要点・結論・次回見直し予定を最低限含め、家族への説明時に持参できる形で整えておくと、後日「聞いていない」等の齟齬を防ぎやすくなります。身元引受人がいない利用者への意思決定支援も改定で論点となっており、地域包括支援センターや成年後見人との連携ルートを平時から把握しておく運用が求められます。
4. 家族対応の運営体制と連絡フロー
家族対応は「誰が」「いつ」「何を」伝えるかを運営としてルール化することが要点です。基本の連絡フローは、①入所時に看取り指針・面会ルール・連絡ルールを書面で説明、②状態変化時に医師・看護職・生活相談員が同席して現況と選択肢を説明、③本人の意思・家族の意向を看取り介護計画に反映、④日々の変化を担当職員が家族に随時報告、⑤看取り期に入った時点で面会体制・付き添い可否・夜間連絡先を再共有、という段階を踏みます。
キーパーソンは家族間で合意のうえ1〜2名を登録し、キーパーソン以外への情報共有範囲もあらかじめ確認しておきます。家族間で意見が分かれるケースでは、可能な範囲で親族の合意形成を支援する進行が有効です。遠方家族向けには、オンライン面会・情報共有アプリ・定期状況報告メール等の仕組みを整えると接点を切らさずに済みます。ICT導入時はアカウント管理・動画写真の取扱い・共有範囲を明文化し、感染症流行時の面会制限にも耐える運用にしておきます。
説明の場では、断定的な予後予測や医療者以外による医療判断の助言を避け、「主治医の見立て」と「介護現場で観察されている変化」を切り分けて伝えます。夜間・休日の連絡ルール、面会時の感染対策、看取り時の付き添い可否、居室での対応か医務室対応かなどは、事前に文書で共有しておくことで直前の混乱を減らせます。
5. 夜間・休日の対応体制と当直マニュアル
看取り期の急変は夜間・休日に起こりうるため、当直帯の対応体制が運営の要となります。夜勤介護職員・オンコール看護職員・協力医療機関医師・葬儀社への連絡順序、判断の権限範囲、記録の残し方をフローチャート化し、当直マニュアルとして印刷可能な形で全職員に配布します。夜勤者の携帯用ポケットカードにキーパーソン連絡先・オンコール連絡先・協力医連絡先を集約すると、初動が安定します。
看取り期に入った利用者については、日勤帯の申し送りで「本人の状態」「家族への直近の説明内容」「意向確認済み事項（搬送の可否・DNARの有無等）」「今夜想定されるイベントと対応方針」を明文化して夜勤者に引き継ぎます。夜勤者が単独で医療判断を迫られる場面を作らないため、オンコール看護職員へ相談する基準（バイタルの閾値・意識レベル変化・家族連絡の要否）を数値と観察項目でマニュアル化します。
夜間帯の看護配置区分（常勤・非常勤・オンコール対応の有無）は看取り介護加算・ターミナルケア加算の算定判断にも影響します。加算区分の届出内容と実配置が乖離しないよう、シフト作成時に加算要件チェックを組み込む運営が安全です。オンコール対応の実績（連絡日時・対応内容・結果）は記録に残し、実地指導での確認資料として整備しておきます。夜間対応の質は職員負担にも直結するため、月次で当直記録を振り返り、判断に迷った事例をカンファレンスに上げて指針改訂につなげる循環を作ります。
6. 急変時・お看取り時の初動オペレーション
急変時の初動は、①発見者による第一次観察（意識・呼吸・脈拍・皮膚色・体温）、②応援要請と現場保持、③オンコール看護職員への連絡、④協力医療機関医師への連絡、⑤家族への一次連絡、⑥指示に基づく処置、⑦記録の時系列整備、という順序をマニュアル化します。搬送の可否は事前意思と主治医の判断に沿って対応し、事前確認と異なる希望が家族から示された場合は、方針変更の余地を残す説明を平時から行っておくと直前の混乱が減ります。
お看取り時は、医師による死亡確認の後、看護職員を中心にエンゼルケア（清拭・口腔ケア・着替え・整容）を行います。宗教・宗派・地域慣習で希望する処置が異なるため、事前に家族の意向を確認しておくことが望まれます。居室でのお別れの時間を家族の希望に沿って設け、葬儀社搬送までの導線を静かに整えます。他の入所者への配慮として、搬送時間帯・動線・居室片付けのタイミングを検討します。
退所後は、私物返却・預り金精算・介護給付費請求の締め・看取り介護加算算定のための記録整備を、期限を意識して進めます。四十九日・一周忌の時期に家族へお便りを送る、家族会での追悼の場を設けるなど、無理な負担にならない範囲でのフォローアップは、地域における施設への信頼形成に寄与します。
7. 記録・書類整備と実地指導対策
実地指導・監査で確認される主要書類は、①看取り介護指針、②看取り介護計画書（ターミナルケア計画書）、③本人・家族への説明と同意の記録、④医師の医学的診断の記録、⑤多職種カンファレンスの議事録、⑥日々の観察記録、⑦オンコール対応記録、⑧研修受講記録、の8点が中心となります。書式は自治体推奨版があれば準用し、無ければ施設独自様式で構いませんが、算定要件の各項目が漏れなく記載される設計にしておくと後日の点検が容易です。
介護記録ソフト・ICTツールを導入している施設では、看取り期の入力テンプレートを事前に設定し、記載漏れが起きにくいUI設計にしておくと、夜勤者・新人職員でも一定水準の記録が残せます。紙運用と併用する場合は、原本管理ルール（保管場所・保管期間・廃棄手順）を規程化します。個人情報保護法・介護保険法上の記録保存年限を踏まえた運用が前提です。
実地指導では、看取り介護加算の算定判断にあたり、指針の整備状況・研修実施記録・計画書の作成過程・家族への説明記録・多職種連携の実績が総合的に確認されます。指摘傾向は都道府県・市町村ごとに異なるため、直近の集団指導資料や、自治体HPで公開される実地指導のポイント資料を参照して、自施設の整備状況を点検する運用が有効です。
8. 2024年改定と2026年見直しに向けた運営更新
令和6年度介護報酬改定では、看取り期のケアの質向上と関係機関との連携推進が重点課題として位置づけられました。特養の看取り介護加算・老健のターミナルケア加算では、ACPを踏まえた意思決定支援プロセスの充実、協力医療機関との連携強化、記録の適切な整備などが要点となっています。具体的な単位数・算定要件・経過措置は、告示・留意事項通知・Q&A等で複合的に規定されるため、一次情報を確認する運用が重要です。
あわせて、協力医療機関との定期会議、ICTを活用した情報共有、身元引受人がいない利用者への意思決定支援の記録など、実務対応の幅が広がっています。改定内容の解釈で判断に迷う点は、所轄自治体（都道府県・市町村）の集団指導資料や実地指導の指摘事例を参照し、必要に応じて所轄窓口に照会してください。厚生労働省のQ&Aは複数回に分けて発出されるため、公表時期を追いかけて最新版を把握する運用が実務上の要点になります。
施設内での運営更新は、①看取り介護指針の改訂、②計画書様式のバージョンアップ、③研修プログラムの更新、④協力医療機関との覚書・連携文書の見直し、⑤ICTツールの選定と情報共有ルール整備、⑥算定要件チェックリストの更新、の順で進めると漏れを防ぎやすくなります。改定初年度は請求実務のミスが発生しやすいため、算定開始月の実績確認と国保連からの返戻対応をチーム体制で行う準備をしておくと安全です。地域包括ケアの枠組みは厚生労働省ポータル（厚生労働省 地域包括ケアシステム）で概観できます。
9. FAQ（よくある質問）
- Q1. 看取り介護加算とターミナルケア加算はどう違いますか？
- 看取り介護加算は特別養護老人ホーム等の介護福祉施設サービスで算定され、ターミナルケア加算は介護老人保健施設で算定されます。対象施設類型が異なるため、算定要件・記録様式・区分は各告示・通知に沿って整備します。両者とも医師の医学的判断、本人・家族の同意、多職種による計画策定と実践、記録の整備が共通要素です。
- Q2. 夜間帯にお看取りとなった場合の連絡順序は？
- マニュアル化しておくと初動が安定します。一般的には、①発見者→夜勤リーダー、②オンコール看護職員、③協力医療機関医師（死亡確認依頼）、④キーパーソン（家族）、⑤施設長・看護管理者、⑥葬儀社（家族の意向確認後）の順序が例示されます。各連絡先と対応時間帯を1枚のカードにまとめ、夜勤者が携帯できる形にしておくと運用しやすくなります。
- Q3. 本人が意思表明できず家族もいないケースの対応は？
- 厚生労働省ガイドラインは、家族等の関与が難しい場合、成年後見人や、施設・医療・地域包括支援センター等の多職種チームでの検討など、代替の合意形成プロセスを示しています。地域包括支援センター・市町村介護保険担当課・弁護士会成年後見窓口との連絡ルートを平時から把握しておく運営が求められます。判断過程の記録を丁寧に残すことが実務上の要点です。
- Q4. 看取り期に家族が病院搬送を希望した場合は？
- 本人の事前意思、家族の意向、主治医の医学的判断を踏まえて話合いを持ちます。「施設で最期まで」の事前確認があっても、状況変化で家族の気持ちは揺れうるため、方針変更の余地を残す説明を平時から行っておくと直前の意思決定がしやすくなります。搬送可否は最終的に主治医の判断に従います。受入れ先医療機関との連携ルールも事前に協議しておくと迷いが減ります。
- Q5. 看取り介護指針の見直し頻度の目安は？
- 算定の有無にかかわらず、年1回程度の見直しが実務上の目安として広く採用されています。介護報酬改定や自治体集団指導資料の更新があった年度は、該当箇所を優先的に改訂します。直近の看取り事例で明らかになった運用課題（夜間対応・家族連絡・記録様式など）をカンファレンスで整理し、指針に反映する循環を作ると、施設全体の看取りケアが継続的に磨かれます。労働安全衛生の枠組みは（厚生労働省 ストレスチェック制度）も併せて参照してください。
10. 関連リンク
- 厚生労働省 令和6年度介護報酬改定について
- 厚生労働省 人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン
- 厚生労働省 地域包括ケアシステム
- 厚生労働省 ストレスチェック制度
- 厚生労働省 介護・高齢者福祉
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【編集方針】本記事は制度の一次情報（厚生労働省・介護報酬告示等）を出典として整理しています。事業所ごとの体制構築・算定判断は所轄自治体や顧問先の助言を併用してください。事実誤認のご指摘は編集部で確認のうえ訂正します。
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mitoru編集部の見解
訪問看護・訪問介護は2024年4月の同時改定で報酬体系が大きく変化しています。mitoru編集部は、事業所選定時に介護報酬・診療報酬の改定追従能力と、ICT導入による記録効率化への姿勢を、経営継続性の指標として確認することを推奨します。