病院の入退院支援 完全ガイド【2026年版・入退院支援加算/退院支援看護師/MSW/地域包括ケア連携】

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病院における入退院支援は、入院早期から退院後の療養生活を見据えて多職種で計画的に支援する仕組みとして、診療報酬・医療政策の両面で重要度が高まっています。2024年度の診療報酬改定でも入退院支援加算・退院時共同指導料関連の見直しが行われ、病棟看護師・退院支援看護師・医療ソーシャルワーカー(MSW)・地域のケアマネジャー・訪問看護ステーションが連携する運用の質が、在院日数・在宅復帰率・患者満足度・地域医療支援病院承認要件に直結する構造となっています。本ガイドは、病院院長・地域連携室責任者・退院支援看護師・MSWの方が、入退院支援の制度的背景・加算区分・退院前カンファレンスの運用・介護保険サービスへの橋渡しを公開情報ベースで整理するためにまとめた内容です。

入退院支援加算の届出要件・算定対象患者・退院前カンファレンスの記録要件は、病床機能・病棟種別・地域の医療介護資源により運用の詳細が異なります。本記事は厚生労働省・地方厚生局・中央社会保険医療協議会(中医協)の公開資料を出発点とした整理にとどめており、実際の届出・算定判断は、地方厚生局・所属医療圏の地域医療構想調整会議・顧問の医療コンサルタント等への確認を前提にご活用ください。

入退院支援の意義と制度的位置づけ

入退院支援は、入院時のスクリーニングにより退院困難要因を早期に把握し、患者・家族の意向を踏まえながら退院後の療養場所・医療処置・介護サービス利用の計画を多職種で組み立てるプロセスです。在院日数の適正化と在宅・地域生活への円滑な移行の両立が重視され、地域包括ケアシステム構築との整合性が強く意識されています。

入退院支援が求められる背景

高齢化に伴い、複数疾患を抱える高齢患者の入院が増加し、退院後にも医療処置・介護支援が継続的に必要となるケースが一般化しています。厚生労働省「地域包括ケアシステム」のページでは、医療と介護の一体的な提供体制の構築方針が示されており、病院の入退院支援はその起点として位置づけられます。

診療報酬上の位置づけ

診療報酬上、入退院支援は入退院支援加算・退院時共同指導料・地域連携診療計画加算などの複数の加算として整理されています。これらの評価は、退院支援部門の設置・専従/専任職員の配置・入院時スクリーニング・多職種カンファレンス・退院後の情報連携といった運用要件と紐づいており、標準的な入退院支援プロセスの整備が促される構造となっています。

医療機関経営上の意味

入退院支援の質は、平均在院日数・病床稼働率・在宅復帰率・紹介率/逆紹介率などの経営指標に影響します。急性期一般入院基本料・地域包括ケア病棟入院料・回復期リハビリテーション病棟入院料等でも在宅復帰率要件が設定されており、入退院支援の運用品質は病棟運営の前提条件として位置づけられます。

• 制度背景:高齢化・複数疾患化・在院日数短縮・地域包括ケア構築
• 診療報酬:入退院支援加算・退院時共同指導料・地域連携診療計画加算等
• 経営指標:在院日数・在宅復帰率・紹介率/逆紹介率・患者満足度
• 運用要件:スクリーニング・多職種カンファレンス・退院前カンファレンス

入退院支援加算1・2・3の区分と要件

入退院支援加算は、退院支援に係る部門・人員・運用体制を評価する診療報酬上の加算で、加算1・加算2・加算3の3区分が設けられています。区分により施設基準・算定対象・点数が異なり、届出は地方厚生(支)局に施設基準届出書を提出する手続で行われます。最新の届出様式・要件は厚生労働省「令和6年度診療報酬改定について」および地方厚生局の届出案内で公開されています。

入退院支援加算1の位置づけ

入退院支援加算1は、退院支援に係る専従職員の配置、連携する保険医療機関・介護サービス事業所の数、退院支援計画作成・カンファレンス実施等の運用要件について、上位水準を求める区分です。専従の看護師または社会福祉士の配置、退院支援・地域連携部門の設置、一定の連携先医療機関・介護事業所数の確保などが要件として整理されており、地域における連携基盤の構築を前提としています。届出済医療機関は、地方厚生局の施設基準届出受理状況一覧で公表されています。

入退院支援加算2の位置づけ

入退院支援加算2は、加算1に比べて連携要件・専従要件等が緩和された区分で、退院支援に係る職員の配置・退院支援計画作成・カンファレンス実施等の基本的な運用体制を評価するものです。地域連携基盤の構築段階にある医療機関でも取り組みやすい設計となっており、加算1への移行に向けた第一段階として活用される場合もあります。具体的な人員配置要件・算定対象患者・記録要件は、地方厚生局の施設基準届出案内・関連疑義解釈で確認する運用が基本となります。

入退院支援加算3の対象

入退院支援加算3は、新生児特定集中治療室(NICU)等の小児領域を対象とする区分で、退院後も継続的な医療管理が必要な小児患者に対する退院支援を評価する設計です。医療的ケア児支援法(2021年施行)の理念とも整合し、在宅医療・訪問看護・特別支援教育等との連携が想定されます。算定要件は告示・通知および地方厚生局の届出案内で確認します。

加算算定対象患者と退院困難要因

入退院支援加算の算定対象は、入院時スクリーニングにより退院困難要因を有すると評価された患者です。退院困難要因として、悪性腫瘍・認知症・急性呼吸器感染症、緊急入院、要介護状態だが介護保険サービス未利用、家族の介護力不足、ADL低下、排泄介助要、同居者なし、退院後の医療処置必要、入院期間延長見込などが告示で例示されています。院内スクリーニングシートは、これらの要因を系統的に確認できる設計とすることが基本です。

退院支援看護師の役割と業務範囲

退院支援看護師は、退院後も医療処置・看護ケアの継続性が課題となる症例について、病棟看護師・医師・MSWと協働し、退院後の医療管理体制を組み立てる役割を担う看護職員として位置づけられます。日本看護協会が示す退院支援・退院調整に関する研修体系や、都道府県看護協会が実施する研修等を通じて、実務能力の向上が図られています。

医療処置継続症例の管理

在宅酸素・人工呼吸器・経管栄養・褥瘡管理・複雑な服薬管理・中心静脈栄養・自己導尿など、退院後も医療処置が継続する症例では、退院支援看護師が中心となって在宅での実施可能性を評価し、訪問看護ステーション・在宅医・薬局との情報共有を進めます。指導計画の作成、家族介護者への手技指導、退院後に想定されるトラブルへの対応手順整理が主要業務となります。

病棟看護師・医師との連携

退院支援看護師は病棟看護師と密接に協働し、スクリーニング結果・カンファレンス記録・患者/家族面談内容を共有します。医師との関係では、治療方針・退院時期見込・継続する医療処置内容の確認、退院サマリー・診療情報提供書・訪問看護指示書に必要な医療情報の整理を担い、多職種の情報を退院支援計画に反映するハブ機能を果たします。

配置基準と教育体制

退院支援看護師の配置は、入退院支援加算の施設基準における専従/専任職員配置要件の一環として整理されます。教育体制としては、退院支援・退院調整に関する研修修了、在宅ケア・訪問看護に関する知識、介護保険制度に関する理解などが求められ、看護協会等の研修受講の計画的な整備が体制の底上げに寄与します。

MSW(医療ソーシャルワーカー)との協働

医療ソーシャルワーカー(MSW)は、患者・家族の経済的・心理社会的・地域生活上の課題に対応する専門職として、退院支援・転院調整・社会資源活用支援・受診援助・地域活動を担います。厚生労働省「医療ソーシャルワーカー業務指針」に、業務範囲と実施方針が整理されています。退院支援看護師との協働により、医療的側面と社会的側面の双方から患者・家族を支える体制が構築されます。

MSW業務指針が示す6領域

厚生労働省「医療ソーシャルワーカー業務指針」では、(1)療養中の心理的社会的問題の解決調整援助、(2)退院援助、(3)社会復帰援助、(4)受診受療援助、(5)経済的問題の解決調整援助、(6)地域活動の6領域が示されています。入退院支援の局面では、(2)退院援助・(5)経済的問題の解決調整援助が中心となり、患者・家族の意思決定支援、社会資源の紹介、費用負担軽減制度の案内などが実務の骨格を構成します。

看護職とMSWの役割分担

看護職(病棟看護師・退院支援看護師)は医療処置・看護ケア継続性の観点から、MSWは経済・社会資源・家族関係・住環境の観点から患者・家族を支援します。両者が協働してケースを担当する運用が基本形で、院内マニュアルで役割分担・情報共有経路を明文化する運用が現実的です。

高額療養費・介護保険等の制度案内

MSWは、高額療養費制度・限度額適用認定証・介護保険サービス・障害福祉サービス・生活保護等の各種制度について、患者・家族に情報提供を行います。制度の適用可否・具体的な手続は、それぞれの保険者・自治体窓口での確認が前提となります。

ケアマネジャー・訪問看護ステーションとの連携

退院支援を要する患者の多くは、退院後に介護保険サービス・訪問看護等の在宅サービスを利用します。連携先として、居宅介護支援事業所のケアマネジャー(介護支援専門員)、訪問看護ステーション、地域包括支援センターなどが中心となります。入院早期からの情報共有と、退院前カンファレンスでの合意形成が、退院後の生活の連続性を支える鍵となります。

ケアマネジャーとの情報連携

要介護認定を受けている患者では、担当ケアマネジャーが入院前の在宅生活・利用サービス・家族状況を把握しています。入院時にケアマネジャーから情報提供を受ける仕組み(入院時情報連携加算・介護報酬側)や、退院時にケアマネジャーへ退院見込み等を提供する仕組み(退院時共同指導料等)が診療報酬・介護報酬両側で整備されています。情報連携の窓口を退院支援看護師・MSWのいずれかに一元化する運用が現実的です。

訪問看護ステーションとの連携

訪問看護ステーションは、退院後の医療処置・看護ケアの継続性を担う中核的な地域資源です。医師の訪問看護指示書に基づき訪問看護を提供する仕組みであり、指示書の作成・退院時共同指導・特別訪問看護指示書の発行など病院側との連携要素が多岐にわたります。重症在宅患者・終末期患者では、退院前カンファレンス参加を通じた綿密な引継ぎが基本となります。

地域包括支援センターとの関係

要介護認定未取得の高齢患者・要支援認定患者の場合、地域包括支援センターが窓口となります。介護保険申請、介護予防ケアマネジメント、権利擁護、包括的・継続的ケアマネジメント支援などを担う機関で、入退院支援の場面では、要介護認定申請支援・見守り体制構築などで協働します。担当地区・連絡窓口を院内で整理しておくことが基本です。

退院前カンファレンスの運用

退院前カンファレンスは、退院後の療養生活を支える多職種が退院前に一堂に会し、医療処置・介護サービス・家族支援の内容を共有・調整する場です。病棟看護師・退院支援看護師・MSW・主治医・薬剤師・在宅医・訪問看護師・ケアマネジャー等が参加する多職種会議で、退院時共同指導料の算定要件とも関連しています。

実施タイミングと参加者

退院前カンファレンスは、退院日の1〜2週間前を目安に、患者・家族の同意のもとで開催されるのが一般的です。参加者は退院後に継続的に関わる医療・介護職種で構成し、患者本人・家族の参加が推奨されます。参加が難しい職種にはオンライン参加・書面共有等の代替手段を活用する運用が広がっています。

共有すべき情報項目

退院前カンファレンスで共有する情報項目は、(1)疾患・治療経過・現在の医学的状況、(2)退院時ADL・認知機能・栄養状態、(3)継続する医療処置・服薬内容、(4)想定リスクと対応手順、(5)介護保険サービス利用計画、(6)家族介護者の状況、(7)緊急時連絡先、(8)次回受診予定などです。院内標準の情報共有シートの整備が有効です。

記録と診療報酬算定の関係

退院時共同指導料・入退院支援加算等の算定にあたっては、カンファレンス実施日時・参加者・共有内容の記録が要件として位置づけられています。電子カルテのテンプレート化、参加者確認欄・共有情報項目チェックリストの整備、参加者への記録写しの提供など、算定要件と実務運用が整合するように院内様式を設計することが求められます。詳細な算定要件は地方厚生局の疑義解釈等で確認することになります。

介護保険サービスへの橋渡し

入院を契機に新たに介護保険サービスの利用が必要となる患者に対しては、要介護認定申請から居宅サービス計画作成・サービス提供事業所との契約までの一連の流れを、退院までに整えるための橋渡し支援が必要となります。市町村の介護保険担当窓口・地域包括支援センター・居宅介護支援事業所と連携し、退院日にサービス利用が開始できるよう段取りする運用が基本となります。

要介護認定申請の支援

要介護認定は、市町村への申請から認定調査・主治医意見書・介護認定審査会を経て、原則30日以内に結果が通知される仕組みです。入院中の患者については、家族に申請を促す情報提供、主治医意見書作成の院内フロー整備、認定調査員の来院受入体制などが実務論点となります。認定結果が退院に間に合わない場合は、暫定ケアプランを用いてサービス利用を先行する運用が可能な旨、厚生労働省の関連通知に整理されています。

居宅サービス計画作成の連携

要介護認定を受けた患者については、居宅介護支援事業所のケアマネジャーが居宅サービス計画(ケアプラン)を作成し、訪問介護・訪問看護・通所リハビリテーション・福祉用具貸与・短期入所生活介護等の在宅サービスを組み立てます。病院側は、医療処置内容・ADL・退院後に想定される医学的リスクなどの情報をケアマネジャーに提供し、医療と介護が連動したケアプラン作成を支援する役割を担います。

在宅療養支援診療所との接続

退院後に在宅医療を要する患者については、地域の在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院・在宅療養実績加算届出医療機関等が主治医機能を担います。厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業について」のページに、市町村を主体とする医療介護連携推進の枠組みが示されています。退院前カンファレンスに在宅医の参加を得ることで、退院直後からの医療管理の連続性が確保されやすくなります。

2024年度診療報酬改定と入退院支援

2024年度診療報酬改定では、急性期入院医療・地域包括ケア・在宅医療に関する評価が幅広く見直され、入退院支援の運用にも影響が及ぶ改定内容が含まれています。改定内容は厚生労働省「令和6年度診療報酬改定について」のページと中医協総会資料で公開されており、届出運用の詳細は地方厚生局の疑義解釈で整理されています。

地域包括医療病棟入院料の新設

2024年度改定で新設された地域包括医療病棟入院料は、高齢救急患者の受入・治療・リハビリテーション・栄養管理・退院支援を一体的に提供する病棟類型として位置づけられました。施設基準に救急患者の受入実績・在宅復帰率等が含まれ、退院支援部門との連携が病棟運営の前提条件となります。入退院支援加算1の届出との整合性も実務論点となります。

入退院支援関連項目の見直し

入退院支援加算・退院時共同指導料・地域連携診療計画加算・入院時情報連携加算(介護報酬側)・退院退所加算(介護報酬側)などの評価は、診療報酬・介護報酬の同時改定タイミングで連動的に整理されてきました。医療と介護の情報共有ツールの標準化・退院前カンファレンスへのICT活用・入院時からのケアマネジャー連携の強化などが、継続的な議論項目として位置づけられます。

医療DXとの関係

医療DX関連では、オンライン資格確認・電子処方箋・電子カルテ情報共有サービス・全国医療情報プラットフォーム構想などの整備が進んでいます。入退院支援の局面では、患者の他医療機関・薬局での診療情報を退院時・入院時に確認できる基盤整備が、医療の連続性向上に寄与するとされています。厚生労働省「医療DX」のページに、政策動向・工程表が整理されています。

よくある質問(FAQ)

Q1. 入退院支援加算1と加算2の主な違いは何ですか?

入退院支援加算1は、専従職員の配置・連携する保険医療機関/介護サービス事業所数・カンファレンス実施等について加算2より高い水準の要件が設定された区分です。加算2は要件が緩和された区分で、基本的な運用体制を評価するものです。詳細は地方厚生局の施設基準届出案内・疑義解釈等で確認する運用が基本となります。

Q2. 退院支援看護師と病棟看護師の役割分担はどう整理すべきですか?

退院支援看護師は退院支援部門の専従/専任職員として、退院困難要因のある患者を中心に、多職種調整・カンファレンス運営・在宅医療関係者との連携を担う設計が一般的です。病棟看護師は日々の看護ケアを通じて患者・家族の状況を把握し、退院支援看護師と情報共有しながら支援計画に反映する役割を担います。院内マニュアルで役割分担・情報共有経路を明文化し、多職種カンファレンスの運営ルールを整備することが基本となります。

Q3. 退院前カンファレンスにケアマネジャーを招くタイミングは?

要介護認定を受けている患者では、入院時点から担当ケアマネジャーへ入院連絡を行い、経過に応じて情報共有を継続する運用が基本となります。退院前カンファレンスは退院日の1〜2週間前を目安に開催します。新規申請患者では認定結果・担当ケアマネジャー決定のタイミングに応じて開催時期を調整することが実務対応の中心となります。

Q4. 要介護認定が退院に間に合わない場合の対応は?

要介護認定の結果が退院日までに出ない場合は、暫定ケアプランを作成して介護保険サービスを先行利用する運用が可能とされています。市町村・地域包括支援センター・居宅介護支援事業所と連携し、暫定ケアプランに基づくサービス提供事業所との契約を退院までに整えることが実務対応となります。市町村ごとに運用の詳細が異なる場合があるため、担当市町村介護保険担当課への確認を前提として進めることが基本です。

Q5. 医療的ケア児の退院支援で特に留意すべき点は?

医療的ケア児の退院支援では、在宅医療機器・訪問看護・訪問診療・特別支援教育・障害福祉サービス・レスパイト先の確保など、成人と異なる多くの調整要素があります。医療的ケア児支援法(2021年施行)に基づき各都道府県に設置されている医療的ケア児支援センターの活用、家族への手技指導期間の十分な確保、地域の小児在宅医・訪問看護ステーションとの連携が実務論点となります。入退院支援加算3の算定対象となる症例が多く、施設基準届出との整合性も確認事項です。

関連内部リンクと次のステップ

入退院支援は、地域医療連携・退院支援看護・MSW業務・地域包括ケア・在宅医療の各論点と接続しています。関連する制度・運用のテーマについては、以下の関連ガイドも併せてご参照ください。

• 地域医療連携室 運営完全ガイド
• 地域包括ケア連携ガイド
• 在宅医療連携拠点ガイド
• 在宅看護・医療連携ガイド
• 病院DPC運用ガイド
• 病院機能評価(JCQHC)受審ガイド

出典・参考資料

• 厚生労働省「令和6年度診療報酬改定について」 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00037.html
• 厚生労働省「医療ソーシャルワーカー業務指針」 https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001o3o3-att/2r9852000001o3pj.pdf
• 厚生労働省「地域包括ケアシステム」 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/
• 厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業について」 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000074685.html
• 厚生労働省「医療計画について」 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html
• 厚生労働省「地域医療構想」 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html
• 厚生労働省「医療DX」 https://www.mhlw.go.jp/stf/iryoudx_00001.html
• 厚生労働省「介護保険制度の概要」 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/gaiyo/index.html
• 厚生労働省「医療的ケア児等について」 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000118079.html
• 厚生労働省「訪問看護」 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000073013.html
• 厚生労働省「地域医療支援病院について」 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/byouin/index.html
• 中央社会保険医療協議会(中医協)総会資料 https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo_128154.html
• e-Gov法令検索「医療法」 https://elaws.e-gov.go.jp/document?lawid=323AC0000000205
• e-Gov法令検索「介護保険法」 https://elaws.e-gov.go.jp/document?lawid=409AC0000000123
• e-Gov法令検索「医療的ケア児及びその家族に対する支援に関する法律」 https://elaws.e-gov.go.jp/document?lawid=503AC1000000081

本記事は公開情報の整理を目的としており、個別の入退院支援体制構築・施設基準届出・診療報酬算定の判断を行うものではありません。具体的な運用は、所管の地方厚生局・都道府県・市町村介護保険担当課・地域医療構想調整会議・顧問の医療コンサルタントにご相談ください。

最終更新日：2026年7月26日｜編集方針

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• 医療ソーシャルワーカー完全ガイド
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