介護施設の目標指向型ケアプラン運営 完全ガイド【2026年版・ICF/科学的介護/PDCA/多職種会議】

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本記事は、介護施設（特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護付き有料老人ホーム・グループホーム等）におけるケアプラン運営を、課題対応型から目標指向型へと転換していくための実務ポイントについて、厚生労働省の公開情報をもとに整理した内容です。目標指向型ケアプランと課題志向型ケアプランの違い、ICF（国際生活機能分類）を活用したアセスメントの考え方、自立支援・重度化防止の視点、科学的介護推進体制加算とLIFE（科学的介護情報システム）の活用、短期目標・長期目標の設定方法、家族が参加するケアマネジメント、リハビリテーション実施計画との連携、評価と見直しのサイクル、PDCA運用、多職種会議（サービス担当者会議）の設計まで、施設の管理者・介護支援専門員（ケアマネジャー）・介護職員・リハビリ職が実務で参照できる形でまとめています。個別利用者の心身状態のアセスメントや医療的判断は医師・看護職員の評価に基づくものであり、本記事は個別のケアプラン作成や医療行為の代替・助言を行うものではありません。

この記事でわかること

• 目標指向型ケアプランと課題志向型ケアプランの違い
• ICF（国際生活機能分類）を活用したアセスメントの考え方
• 自立支援・重度化防止と科学的介護推進体制加算（LIFE）の関係
• 短期目標・長期目標の設定方法
• 家族が参加するケアマネジメントの進め方
• リハビリテーション実施計画との連携
• 評価と見直しサイクルの設計とPDCA運用
• 多職種会議（サービス担当者会議）の運営
• Q&A・目標指向型ケアプラン運営チェックリスト

1. 目標指向型ケアプランとは ― 課題志向型との違い

従来型のケアプラン運営でよく見られるのが、利用者が抱える課題（ADL低下、認知機能の低下、褥瘡リスク等）を洗い出し、それぞれの課題に対応する支援内容を並べていく「課題志向型」の作り方です。この方法は個々のリスクに漏れなく対応しやすい一方、課題への対処が目的化してしまい、支援の一覧表のようなケアプランになりやすいという傾向があります。結果として、本人がどのような生活を望んでいるのかという視点が後景に退き、多職種が同じ方向を向いて支援するイメージを共有しにくくなる場合があります。

これに対して「目標指向型」のケアプランは、本人の意向・生活歴・価値観を起点に「どのような生活状態を目指すか」という目標像をまず描き、そこに至るために必要な支援を逆算して組み立てる考え方です。課題への対応が不要になるわけではなく、課題整理の作業はアセスメントの過程として引き続き必要ですが、ケアプラン全体の軸を「課題の解消」ではなく「目指す生活像」に置く点が異なります。この視点の転換により、多職種が目標を共有しやすくなり、家族への説明もイメージしやすい言葉で行いやすくなるという利点があります。

観点	課題志向型	目標指向型
出発点	心身機能の低下・生活上のリスク	本人の意向・生活歴・目指す生活像
計画の中心	課題ごとの対応策の一覧	目標達成に向けた支援の組み立て
多職種の共有イメージ	各職種が担当課題ごとに対応	共通の目標像に向けて役割分担
陥りやすい傾向	支援の一覧表化・目的の希薄化	目標が抽象的だと評価がしにくい

2. ICF（国際生活機能分類）を活用したアセスメント

ICF（国際生活機能分類：International Classification of Functioning, Disability and Health）は、世界保健機関（WHO）が策定した、人の生活機能と障害を分類する共通の枠組みです。心身機能・身体構造、活動、参加という3つのレベルに加え、それらに影響を与える環境因子・個人因子を合わせて捉える点が特徴で、心身機能の低下だけに着目するのではなく、実際の生活行為（活動）や社会的な役割（参加）まで含めて利用者の状態を多面的に把握する考え方を提供します。

目標指向型ケアプランとICFの考え方は相性がよいとされています。参加レベルで「どのような生活・役割を取り戻したいか」という目標像を描き、そこに至るための活動レベルの目標（歩行・移乗・調理等の具体的な生活行為）を設定し、それを支える心身機能面の維持・回復支援を組み立てる、という積み上げ方式が可能になるためです。あわせて、住環境や家族の協力体制、経済状況といった環境因子、本人の性格や生活歴といった個人因子も目標設定に影響するため、アセスメントの段階でこれらの要素を漏れなく確認しておくことが、実現可能性の高い目標設定につながります。

3. 自立支援・重度化防止と科学的介護推進体制加算（LIFE）

自立支援・重度化防止とは、利用者の身の回りの世話を職員が代行するのではなく、残存する心身機能を生かしながら、できる限り本人自身の力で生活行為を行えるよう支援し、状態の悪化を防いでいく考え方です。目標指向型ケアプランにおいても、この視点は目標設定の土台になります。何でも介助してしまうケアは、一見手厚く見えても、活動の機会を奪い、結果的に機能の低下を早めてしまう可能性があるため、本人ができる部分・見守りが必要な部分・介助が必要な部分を丁寧に見極める姿勢が欠かせません。

この考え方を制度面で後押しする仕組みの一つが、科学的介護推進体制加算です。基本的な考え方として、ADLや栄養状態、口腔・嚥下機能、認知症の状況等に関する情報を一定の様式で継続的に評価し、LIFE（科学的介護情報システム）へ提出したうえで、national levelで蓄積されたデータに基づくフィードバックを受け取り、それをケアの改善に活用することが求められます。制度の詳細な算定要件・単位数は厚生労働省「介護報酬」のページで確認できます。LIFE関連加算全体の枠組みは厚生労働省「介護保険最新情報」で随時通知されています。

科学的介護推進体制加算をはじめとするLIFE関連加算は、報酬改定のたびに要件や区分が見直される分野です。最新の算定要件は厚生労働省「令和6年度介護報酬改定について」等の告示・通知を確認したうえで、施設種別・利用者の状態に照らして個別に判断する必要があります。目標指向型のケアプラン運営とLIFEのフィードバックを組み合わせることで、感覚的な評価にとどまらない、データに基づく目標設定・見直しがしやすくなる点は実務上の利点といえます。

4. 短期目標・長期目標の設定方法

目標指向型ケアプランでは、目標を「長期目標」と「短期目標」の2段階に分けて整理するのが一般的です。長期目標は、おおむね半年から1年程度の期間を見据え、本人がどのような生活状態を目指すのかという全体像を示すものです。短期目標は、その長期目標に近づくための通過点として、直近3か月前後を目安に達成を目指す、より具体的な状態を示すものと位置づけられます。両者が階段のようにつながっていることで、日々の支援が最終的にどこへ向かっているのかを、本人・家族・多職種の全員が共有しやすくなります。

目標の書き方については、達成状況を客観的に確認できる表現にすることが実務上のポイントです。「頑張って歩けるようになる」といった抽象的な表現ではなく、「歩行器を使って施設内の廊下を10メートル歩ける」のように、方法・場所・程度が伝わる書き方にすると、モニタリング時の評価がしやすくなります。また、心身機能面の目標に偏らず、「なじみの喫茶店に自分の足で通えるようになる」といった活動・参加レベルの目標もあわせて盛り込むことで、本人にとって意味のある目標像に近づけることができます。目標はできる限り本人の言葉に近い表現を使い、押しつけにならないよう、面談やサービス担当者会議での対話を通じて共に作り上げる姿勢が求められます。

5. 家族が参加するケアマネジメントの進め方

本人の生活歴・価値観・これまでの役割を把握するうえで、家族から得られる情報は大きな手がかりになります。施設内での様子だけでは見えにくい「自宅にいた頃の暮らし方」「大切にしてきた習慣」「今後会いたい人・行きたい場所」といった情報は、目標設定の質を左右する重要な要素です。目標設定の段階から家族に参加してもらうことで、退所後の生活や外出支援なども視野に入れた、現実的で本人らしい目標像を描きやすくなります。

具体的な進め方としては、サービス担当者会議への参加を早い段階から案内する、面会時に短時間でも近況や意向を確認する機会を設ける、来所が難しい家族には電話・書面・オンライン面談等の代替手段を用意するといった工夫が挙げられます。説明の際は専門用語を避け、目標や支援内容が生活のどの場面につながるのかをイメージしやすい言葉で伝えることが大切です。本人の意向と家族の意向にずれが生じる場合もあるため、どちらか一方の意見を優先するのではなく、双方の考えを丁寧に聞き取ったうえで、多職種を交えて合意形成を図るプロセスを大切にする必要があります。

6. リハビリテーション実施計画との連携

介護老人保健施設や通所リハビリテーション等では、医師の指示のもと理学療法士・作業療法士・言語聴覚士がリハビリテーション実施計画書を作成し、個別の機能訓練の目標・内容を定めています。この計画がケアプラン全体の生活目標と切り離されてしまうと、リハビリでは歩行訓練を積み重ねているのに、生活場面では職員が全介助で移動を行っているといった、支援内容の食い違いが生じかねません。目標指向型ケアプランの考え方に沿って、リハビリ側の機能訓練目標と、生活場面での活動・参加レベルの目標を一致させておくことが重要です。

両者をすり合わせる場として位置づけられているのが、医師・リハビリ職・介護職員・本人・家族等が参加するリハビリテーション会議です。会議では、リハビリの進捗状況、目標の達成度、生活場面での実施状況を共有し、必要に応じて計画を見直します。介護老人保健施設における人員・設備・運営の基準は厚生労働省「介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準」で確認できます。リハビリ職から得られる専門的な評価情報を、ケアプランの短期目標・長期目標の見直しに反映する双方向のやり取りが、目標指向型の運営を機能させるうえで欠かせません。

7. 評価と見直しサイクルの設計とPDCA運用

モニタリングのタイミングと方法

目標を設定して終わりにせず、一定の間隔で達成状況を確認する「モニタリング」の仕組みを組み込むことが、目標指向型ケアプランの運営には欠かせません。日々の記録から、目標に関連する変化（できるようになったこと、逆に難しくなったこと）を拾い上げ、定期的なカンファレンスで整理する運用が基本になります。あわせて、目標そのものが本人の状態に合わなくなっていないか、新たな課題が生じていないかも確認の対象になります。モニタリングの頻度・様式は施設・サービス種別によって異なるため、運営基準や最新の通知を確認したうえで、自施設の運用ルールとして明文化しておくことが望まれます。

PDCAサイクルの回し方

目標指向型ケアプランの運営は、Plan（アセスメントに基づく目標・支援内容の設定）、Do（支援の実施と記録）、Check（モニタリング・評価、LIFEフィードバックの確認）、Act（目標・支援内容の見直し）という一連のPDCAサイクルとして捉えると、継続的な改善につなげやすくなります。Checkの段階では、職員個人の主観だけに頼らず、記録やLIFEのフィードバック等の客観的な情報も参照しながら評価することがポイントです。Actの段階で見直した内容は、次のPlanに反映され、サービス担当者会議で多職種・本人・家族と共有されます。このサイクルを一度きりで終わらせず、施設の標準的な業務フローとして定着させることが、目標指向型運営を形だけで終わらせないための鍵になります。

8. 多職種会議（サービス担当者会議）の運営

サービス担当者会議は、介護支援専門員（ケアマネジャー）が中心となって開催し、医師・看護職員・介護職員・リハビリ職・栄養士・相談員等の多職種、そして本人・家族が一堂に会して、アセスメント結果や目標・支援内容を共有し、合意形成を図る場です。目標指向型ケアプランでは、各職種がそれぞれの立場から目標達成に向けた視点を持ち寄ることで、生活全体を見渡した目標設定・見直しがしやすくなります。会議が単なる報告の場にとどまらないよう、議論の焦点を明確にしておくことが運営上のポイントです。

実務上の工夫としては、会議前にアセスメント結果や現状の目標達成度をまとめた資料を関係者に共有しておくこと、限られた時間の中で全員が発言できるよう進行役が時間配分に気を配ること、決定事項と次回までの確認事項を記録に残し次回会議につなげることなどが挙げられます。また、多職種それぞれの専門的な視点（栄養状態、口腔嚥下機能、リハビリの進捗、認知症の症状変化等）を目標の見直しに具体的に反映する習慣を持つことで、会議の内容がケアプランの質に直結しやすくなります。

9. Q&A・チェックリスト

Q1. 目標指向型ケアプランと課題志向型ケアプランは、どちらか一方を選ぶ必要がありますか？

両者は対立する手法というより、視点の違いとして捉えるのが実務的です。課題の洗い出し自体はアセスメントの過程として引き続き必要であり、そのうえでケアプラン全体の軸を「目指す生活像」に置くのが目標指向型の考え方です。施設や利用者の状況に応じて、両方の視点を組み合わせて運用することが現実的な進め方になります。

Q2. ICFの3つのレベル（心身機能・活動・参加）は、ケアプランのどこに反映すればよいですか？

使用している様式によって記載欄の名称は異なりますが、一般的にはアセスメントシートや課題整理の総括表の中で、心身機能面の状態、活動（できる生活行為）、参加（社会的な役割や交流）を分けて整理し、それぞれのレベルの情報を目標設定の根拠として結びつけていく使い方が基本になります。

Q3. 科学的介護推進体制加算はどの施設でも算定できますか？

算定できるサービス種別・要件は制度上定められており、対象となる利用者の評価、LIFEへの情報提出、フィードバックの活用等の要件を満たす必要があります。詳細な算定可否は、最新の告示・通知や地方厚生局・都道府県の指定基準を確認したうえで判断してください。

Q4. 短期目標の見直し頻度に決まりはありますか？

見直しの頻度が一律に定められているわけではなく、利用者の状態変化やサービス種別に応じて、施設ごとに運用ルールを定めているのが実情です。おおむね3か月前後を目安に見直す運用が多く見られますが、状態の変化が大きい場合はより短い間隔でモニタリングし、必要に応じて随時見直す姿勢が望まれます。

Q5. 家族の意向と本人の意向が食い違う場合、どちらを優先すればよいですか？

自立支援の考え方に照らせば本人の意思を尊重することが基本の姿勢になりますが、安全面や介護力の観点から家族の懸念にも合理的な理由がある場合が少なくありません。どちらか一方に決めつけるのではなく、双方の考えを丁寧に聞き取り、多職種を交えたサービス担当者会議の場で情報を共有しながら、折り合いのつく着地点を探るプロセスが重要です。

目標指向型ケアプラン運営チェックリスト

• ケアプランの起点が「課題の一覧」ではなく「本人の意向・目指す生活像」になっているか
• ICFの3レベル（心身機能・活動・参加）と環境因子・個人因子を踏まえたアセスメントを行っているか
• 自立支援・重度化防止の視点から、過介助になっていないかを見直しているか
• 科学的介護推進体制加算等LIFE関連加算の要件・データ提出・フィードバック活用を確認しているか
• 長期目標と短期目標が段階的につながる形で設定されているか
• 目標設定・見直しの段階から家族が参加できる機会を確保しているか
• リハビリテーション実施計画とケアプランの目標が整合しているか
• モニタリング・PDCAサイクルの運用ルールが施設内で明文化されているか
• サービス担当者会議で多職種の専門的視点が目標の見直しに反映されているか

10. 出典・参考資料

本記事は2026年9月時点の公開情報を整理した一般的な案内です。加算の算定要件・運営基準・介護報酬の内容は法改正・告示改正により変更される場合があります。最新情報は以下の公式情報をご確認ください。

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出典

1. 厚生労働省「介護報酬」（科学的介護推進体制加算 等）
   https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00033.html
2. 厚生労働省「令和6年度介護報酬改定について」
   https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_37530.html
3. 厚生労働省「介護保険最新情報」（LIFE関連加算）
   https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000111717_00003.html
4. 厚生労働省「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準」
   https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/jigyousya/index.html
5. 厚生労働省「介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準」
   https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/roken/index.html
6. 厚生労働省「認知症施策」
   https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/ninchi/index.html
7. 厚生労働省「介護保険制度の概要」
   https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/gaiyo/index.html
8. 厚生労働省「介護保険制度」（福祉・介護トップページ）
   https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/index.html

免責事項

本記事は2026年9月時点の公開情報を整理した一般的な案内です。加算の算定要件・運営基準・介護報酬の内容は随時改正・変更されるため、最新の内容は厚生労働省の各ホームページ、および所在地の都道府県・市区町村の介護保険担当課にご確認ください。本記事は個別利用者のケアプラン作成やアセスメント、医療的判断を提供するものではなく、個別の判断は介護支援専門員・看護職員・医師にご相談ください。本記事の情報に基づく判断で生じた損害について、当編集部は責任を負いません。

最終更新日：2026年9月12日｜情報取得日：2026年9月12日｜mitoru編集部

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