訪問看護におけるリハビリ職連携 完全ガイド【2026年版・PT/OT/ST同行/理学療法士等訪問/主治医指示書】

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訪問看護におけるリハビリ職連携は、在宅療養者のADL維持・生活再構築を支える基盤でありながら、看護師と理学療法士（PT）・作業療法士（OT）・言語聴覚士（ST）の役割分担、主治医との情報連携、ケアマネジャーや通所リハ・多職種チームとの調整という三重の連携設計を要する複雑な業務領域です。2024年度診療報酬・介護報酬同時改定、および2026年度介護報酬改定でも、訪問看護計画書へのリハビリ内容記載、看護職員による訪問との比率、専門管理加算・退院時共同指導加算などを通じて、連携の「見える化」と質の担保が強く求められる方向で整理が進んでいます。本記事は、厚生労働省・全国訪問看護事業協会・日本理学療法士協会など公的機関・団体の公開情報を整理した内容であり、訪問看護管理者・リハビリ管理職・多職種連携担当者が押さえるべき連携設計の論点を体系的にまとめたものです。具体的な算定判断や個別事案の対応は、管轄の地方厚生局・都道府県介護保険担当部署・社会保険労務士にご相談ください。

この記事でわかること

• 訪問看護におけるリハビリ職連携の全体像と制度上の枠組み
• 主治医の訪問看護指示書に基づくリハビリ提供フロー
• 看護師とPT・OT・STの職種間役割分担と情報共有ツール
• 同行訪問（合同訪問）の実務と算定上の留意点
• 介護報酬「理学療法士等訪問」の位置づけと算定要件
• ケアマネジャー・通所リハ・主治医との多職種連携の実務
• 訪問看護計画書・報告書へのリハビリ内容反映の実務
• 2024年・2026年改定における連携関連加算の主要変更点
• FAQ 5問・出典6件以上

1. 訪問看護におけるリハビリ職連携の全体像

訪問看護ステーションから提供されるリハビリテーションは、介護保険法および健康保険法の枠組みにおいて「訪問看護」の一形態として位置づけられ、介護報酬告示上は「理学療法士等訪問」として区分されています。訪問看護ステーションの人員基準（指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準・第60条）では、常勤換算で保健師・看護師・准看護師の合計が2.5人以上とされ、加えて理学療法士・作業療法士・言語聴覚士を配置できると定められています。すなわち、PT・OT・STは看護師と並行してリハビリ支援を提供する専門職として位置づけられ、両者の連携設計が事業所運営の質を左右します（出典：厚生労働省「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」）。

連携の中心軸は3層で整理できます。第1に「主治医との縦の連携」——訪問看護指示書・特別訪問看護指示書に基づき、看護師と各リハビリ職が一体でサービスを提供します。第2に「看護師とリハビリ職の横の連携」——訪問看護計画書・報告書、日々の記録、ステーション内カンファレンスを通じて職種間で情報を共有します。第3に「多職種チームとの外部連携」——ケアマネジャー、通所リハ、訪問介護、地域包括支援センター、退院支援看護師とサービス担当者会議・地域ケア会議を通じて連携します。この3層のいずれかが機能不全に陥ると、リハビリの目標設定と生活場面での実践が乖離し、算定要件も充足しにくくなります（出典：厚生労働省「令和6年度介護報酬改定の概要」）。

2. 主治医の訪問看護指示書とリハビリ提供フロー

訪問看護ステーションからのリハビリ提供は、主治医が交付する訪問看護指示書に基づくことが大前提です。指示書には利用者の傷病名・現病歴・治療内容・投薬・留意事項に加え、「訪問看護における留意事項及び指示事項」欄にリハビリテーションの内容・頻度・目標が記載されます。指示書の有効期間は最長6か月で、期間終了前に主治医から更新指示書を交付してもらいます。急性増悪時や退院直後などで頻回訪問が必要な場合は、月14日を限度に特別訪問看護指示書が交付され、この期間は医療保険での訪問となります（出典：厚生労働省「訪問看護」）。

実務フローは、初回相談→主治医意見書・診療情報提供書の受領→指示書依頼→初回訪問（看護師）→リハビリ職の初回評価訪問→訪問看護計画書作成→多職種でのケアプラン反映→定期訪問という流れが基本です。指示書に「リハビリ実施」と記載があっても、具体的な目標・訓練内容・頻度がケアマネのケアプランと整合しなければ、算定・実施の両面で運用リスクが生じます。指示書交付前後の段階から、主治医・ケアマネ・看護管理者・リハビリ担当が連携して目標設定を共有しておくことが実務上の要諦となります。

3. 看護師とPT・OT・STの職種間役割分担

訪問看護ステーション内における看護師とリハビリ職の役割分担は、制度上「訪問看護計画書・報告書の作成責任は看護職員が担う」ことが明確化されており、リハビリ職の訪問内容も看護管理者の統括下で計画書に位置づけられます。日々の役割分担は、疾患別・利用者別に整理すると連携設計が明確になります。

領域	看護師の主な担当	PT・OT・STの主な担当
全身状態管理	バイタル・服薬・褥瘡・排泄・栄養管理	ROM・筋力・持久力・呼吸機能評価
ADL支援	清潔・排泄動作の療養指導	移乗・歩行・入浴動作の再獲得訓練
認知・精神面	認知症BPSD対応・家族介護指導	認知課題訓練・作業活動
摂食嚥下	食事場面観察・誤嚥予防	嚥下機能評価・訓練（ST）
住環境・自助具	住環境の安全確認	住宅改修提案・福祉用具選定
家族支援	介護負担評価・レスパイト調整	介護技術指導・環境調整

情報共有ツールとしては、電子カルテ・ICT訪問看護記録システム、ステーション内チャット、月1回以上のスタッフミーティング、事例カンファレンスが標準的です。近年は科学的介護推進体制加算（LIFE）の対象拡大に伴い、リハビリ実施内容・評価指標のデジタル記録と職種間共有の重要度が増しています（出典：厚生労働省「科学的介護情報システム（LIFE）」）。

4. 同行訪問（合同訪問）の実務と算定上の留意点

同行訪問とは、同一利用者宅に看護師とリハビリ職、または複数のリハビリ職種（PTとOTなど）が同時間帯に訪問し、評価・訓練・環境調整を合同で実施する運用形態です。実務上のメリットは、①退院直後や状態変化時に多職種で同時アセスメントできる、②リハビリ職の訓練を看護師が観察し療養指導に活かせる、③家族への説明を一度で完結できる、④嚥下・入浴など複数職種が関与する場面を効率化できる——といった点にあります。

ただし、算定上は原則として「同一日・同一利用者への複数職種訪問は、それぞれ独立した訪問として算定要件を満たす必要がある」ため、同行の目的・内容・時間を明確に区分して記録することが求められます。訪問看護計画書・報告書に同行の必要性、各職種の役割、実施内容、評価結果を記載し、漫然とした併訪問と受け取られない運用が肝要です。介護保険適用時の理学療法士等訪問は1回20分・複数回訪問時の減算規定が定められているため、同行時の時間配分にも留意が必要です（出典：厚生労働省「令和6年度介護報酬改定の概要」）。

5. 介護報酬「理学療法士等訪問」の算定要件と連携

介護保険適用時、訪問看護ステーションからのリハビリ職訪問は「理学療法士等訪問」として算定されます。基本の算定単位は1回20分・293単位が目安（2026年度時点。正確な単位は改定告示で確認）で、1日3回まで、週6回までが原則の上限です。1日4回以上訪問した場合や、看護職員による訪問件数との比率次第で、算定単位が減算される取扱いがあります。加えて、退院時共同指導加算・退院支援指導加算・特別管理加算・専門管理加算などを組み合わせることで、退院直後や状態不安定期の集中支援を評価する仕組みが整備されています。

加算名	連携面での役割（概要）	単位数（目安）
退院時共同指導加算	入院医療機関と共同で在宅療養・リハビリ方針を協議	600単位/回
退院支援指導加算	退院日または翌日以降に訪問し初期指導を実施	600単位/回
看護・介護職員連携強化加算	訪問介護事業所とたん吸引等の技術連携	250単位/月
専門管理加算	特定行為研修修了者等による専門的管理	250単位/月（区分により異なる）
サービス提供体制強化加算	職員配置・研修体制の整備を評価	区分により6〜50単位/回

連携加算を確実に算定するには、算定要件で求められる「共同指導の記録」「連携会議の議事録」「実施内容の計画書反映」など、書面での連携エビデンス整備が不可欠です。日々の連携を口頭で完結させず、共有可能な記録として残す運用ルールを事業所内で標準化することが、算定漏れ防止と実地指導対応の両面で重要となります（出典：厚生労働省「令和6年度介護報酬改定の概要」）。

6. ケアマネ・通所リハ・主治医との多職種連携

訪問看護のリハビリ職連携は、事業所内の連携だけでは完結しません。介護保険サービスとして提供する場合、ケアマネジャーがまとめるケアプランに位置づけられ、サービス担当者会議で他サービス（訪問介護・通所リハ・通所介護・訪問リハ事業所など）との重複・役割分担・情報共有ルールが決定されます。訪問看護ステーションと訪問リハビリテーション事業所（病院・診療所併設）は同一利用者に対して重複算定が原則できないため、両者の使い分けをケアマネ主導で調整することが実務の起点となります。

主治医との連携は、指示書更新時の意見交換に加え、状態変化時の随時報告、退院時共同指導、看護サマリー・訪問看護報告書の月次送付が基本ルートです。退院時共同指導加算・特別管理加算などの算定要件でも、主治医との情報連携が明示的に求められています。また、通所リハ・回復期リハ病棟からの継続症例では、リハビリサマリー・実施計画書を受領し、在宅移行後の目標設定を継続することで、生活期リハの連続性を担保することが望まれます（出典：厚生労働省「訪問看護」）。

7. 訪問看護計画書・報告書への反映実務

看護師とリハビリ職の連携内容は、最終的に訪問看護計画書・訪問看護報告書にどう反映されているかで実地指導・監査上の評価が定まります。制度上、訪問看護計画書は主治医・利用者本人・ケアマネジャーに交付され、報告書は主治医に月1回以上提出することが求められています。リハビリ提供実績についても、看護職員による訪問と一体で記載し、目標設定・進捗・見直し内容を明示することが必要です。

実務上のポイントは、①短期目標・長期目標を看護師とリハビリ職で共同設定する、②評価指標（Barthel Index・FIM・Berg Balance Scale・改訂水飲みテスト等）を継続して記録する、③3か月ごとの計画見直し時にリハビリ内容の妥当性を再評価する、④漫然とした継続を避けるために目標達成度を数値化する——という4点です。2024年度以降、訪問看護計画書・報告書上のリハビリ内容記載の明確化が制度的に強く求められており、書式・記録運用の見直しが多くの事業所で進んでいます（出典：厚生労働省「令和6年度介護報酬改定の概要」）。

8. 2024年・2026年改定における連携関連の主要変更点

2024年度診療報酬・介護報酬同時改定、および2026年度介護報酬改定において、訪問看護のリハビリ職連携に関わる主な見直しは以下のとおりです。

• PT・OT・STによる訪問と看護職員による訪問との比率に応じた評価差の継続
• 訪問看護計画書・報告書におけるリハビリ内容記載の明確化・書式見直し
• 専門管理加算の対象範囲拡大（特定行為研修修了者の配置）
• 退院支援指導加算の対象範囲拡大・算定要件の一部緩和
• 科学的介護推進体制加算（LIFEデータ提出）の項目見直し・対象領域拡大
• 同一建物減算の適用範囲整理（敷地内複数棟の取扱い明確化）
• 処遇改善加算の一本化に伴う様式変更（2026年度で完全施行）
• サービス提供体制強化加算の研修要件・配置要件の見直し

改定対応にあたっては、告示・留意事項通知・Q&A集の原文を事業所内で保管し、算定要件を毎年見直す運用が望まれます。全国訪問看護事業協会は会員向けに改定解説資料・Q&A集を公開しており、算定要件の解釈に迷う項目については逐次情報提供が行われています（出典：公益財団法人全国訪問看護事業協会）。

9. FAQ

Q1. 訪問看護ステーションと訪問リハビリ事業所を同一利用者に併用できますか？

A. 原則として、訪問看護ステーションからの「理学療法士等訪問」と病院・診療所併設の訪問リハビリテーション事業所からの「訪問リハビリテーション」は、同一利用者への重複算定が認められていません。両者は制度体系・指示系統（前者は訪問看護指示書、後者は当該事業所医師の診療）が異なるため、ケアマネジャーがケアプラン上で使い分けを整理することが必要です。

Q2. 看護師とリハビリ職の同行訪問は算定上どう扱われますか？

A. 同行訪問は「同一日・同一利用者への複数職種訪問」として、それぞれの職種が独立して算定要件を満たす必要があります。同行の目的・内容・各職種の実施時間・評価結果を訪問看護計画書と報告書に明記し、漫然とした併訪問と受け取られない運用が求められます。1日複数回訪問時の減算規定にも留意が必要です。

Q3. 主治医との連携頻度はどの程度が実務標準ですか？

A. 標準的には、訪問看護報告書の月1回以上の送付、指示書更新（最長6か月ごと）、状態変化時の随時連絡、退院時共同指導への同席、サービス担当者会議への出席依頼が基本ルートです。特別管理加算や退院時共同指導加算の算定要件を満たすためにも、主治医との情報共有ルート・記録運用の標準化が事業所として重要となります。

Q4. リハビリ職と看護師の役割分担が現場で曖昧になりがちです。整理のコツは？

A. 疾患別・ADL領域別に「主担当職種／連携職種」を明文化した役割マトリクスを作成し、ケースカンファレンスで随時見直す運用が有効です。また、訪問看護計画書の目標設定を看護師・リハビリ職の共同作業とし、月次カンファレンスで進捗評価を職種横断で実施することで、連携の実質化と算定要件充足の双方が担保されやすくなります。

Q5. 連携加算の算定漏れを防ぐには何を管理すればよいですか？

A. 退院時共同指導加算・退院支援指導加算・看護・介護職員連携強化加算・専門管理加算などの算定要件は、いずれも「連携内容の書面記録」が要件に含まれています。共同指導記録、連携会議議事録、実施内容の計画書反映、通知先医療機関・事業所名の記載——これらを月次で点検する加算算定チェックリストを整備し、実地指導対応まで想定した記録運用を確立することが実務上の要諦となります。

10. まとめと関連情報

訪問看護におけるリハビリ職連携は、主治医との縦の連携、看護師とPT・OT・STの横の連携、多職種チームとの外部連携という3層構造を、指示書・計画書・報告書・カンファレンス・加算算定エビデンスとして統合する運用設計が本質です。2024年・2026年改定でも、リハビリ内容の記載明確化、連携加算の要件整理、LIFEを通じたデジタル記録共有など、連携の「見える化」が制度的に強化される方向が続いています。事業所内では、役割分担マトリクス、連携ルート標準化、加算算定チェックリスト、月次カンファレンス、記録書式の見直しを組み合わせて、連携の実質化と算定要件充足を両立させる運用を確立していくことが望まれます。

次のステップとして、事業所内で以下の項目を確認することを推奨します。

1. 看護師とPT・OT・STの役割分担マトリクスが疾患別・ADL領域別に整備されているか
2. 訪問看護計画書・報告書へのリハビリ内容記載が制度要件を満たしているか
3. 主治医・ケアマネ・退院支援看護師との連携ルート・頻度が標準化されているか
4. 同行訪問時の目的・時間区分・記録運用が算定要件を意識して整備されているか
5. 連携関連加算（退院時共同指導・退院支援指導・専門管理・連携強化）の算定チェックリストがあるか

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出典・参考資料

1. 厚生労働省「訪問看護」https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000059190.html（取得日：2026-08-22）
2. 厚生労働省「令和6年度介護報酬改定の概要」https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/housyu/index.html（取得日：2026-08-22）
3. 厚生労働省「介護報酬改定」https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196352_00008.html（取得日：2026-08-22）
4. 厚生労働省「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/kijun/index.html（取得日：2026-08-22）
5. 厚生労働省「診療報酬改定」https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411.html（取得日：2026-08-22）
6. 厚生労働省「科学的介護情報システム（LIFE）」https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00037.html（取得日：2026-08-22）
7. 公益財団法人全国訪問看護事業協会https://www.zenhokan.or.jp/（取得日：2026-08-22）
8. 公益社団法人日本理学療法士協会https://www.japanpt.or.jp/（取得日：2026-08-22）
9. 一般社団法人日本作業療法士協会https://www.jaot.or.jp/（取得日：2026-08-22）
10. 一般社団法人日本言語聴覚士協会https://www.japanslht.or.jp/（取得日：2026-08-22）

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