在宅看護・医療連携完全ガイド【2026年版・訪問看護指示書/特別管理加算/医療機関との情報共有】

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在宅看護と医療連携は、訪問看護指示書を起点に主治医・訪問看護ステーション・ケアマネジャー・薬剤師・退院支援部門が一体となって動く多職種連携の中心領域です。2024年度の同時改定で訪問看護療養費・在宅医療の評価が見直され、特別管理加算や24時間対応体制加算、在宅患者連携指導料など、連携の質を直接評価する報酬体系が再整理されました。本稿では訪問看護ステーション管理者・在宅医を読み手に、訪問看護指示書の制度上の位置づけ、特別訪問看護指示書・特別管理加算、医療機関との情報共有プロトコル、24時間対応体制、看取り期の連携、連携加算の活用までを公的資料に基づいて整理します。

訪問看護指示書の制度上の位置づけ

訪問看護指示書は、健康保険法・介護保険法の双方で交付要件が定められた法定文書で、主治医が患者の在宅療養について訪問看護が必要と認めた場合に発行します。指示期間は1か月から最長6か月で、訪問看護ステーションはこの指示書がなければ訪問看護サービスを提供できません。医療保険・介護保険のいずれの請求にも指示書は必須で、保険請求の根拠書類として5年間保存します。

厚生労働省「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」では、主治医からの指示内容、療養上の目標、留意事項、緊急時の連絡先、特別な管理を必要とする医療機器の使用の有無を訪問看護計画書に反映する旨が明示されています。指示書様式は通知別添で定められており、主治医氏名・医療機関名・指示期間・病名・現在の状況・留意事項などを記載します。指示書の交付料は診療報酬上「訪問看護指示料」として算定され、月1回を限度に300点が算定可能です。

複数の主治医から指示を受けるケース、いわゆる「複数主治医制」では、原則として中心となる1名の主治医が指示書を発行し、他の医師は情報提供書等で連携します。指示書の有効期間内に病状が大きく変化した場合は、特別訪問看護指示書(後述)で対応するか、改めて指示書の再発行を依頼します。

特別訪問看護指示書・特別管理加算の対象

特別訪問看護指示書は、急性増悪・終末期・退院直後など、頻回の訪問看護が必要な状態に対し、主治医が一時的に交付する指示書です。交付月から14日以内に限り、医療保険による訪問看護を毎日提供することが可能になります。原則として月1回の交付ですが、気管カニューレを使用している状態にある者・真皮を越える褥瘡の状態にある者については月2回まで交付可能です(厚生労働省「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」)。

特別管理加算は、特別な管理を必要とする利用者に対する訪問看護の評価で、医療保険・介護保険ともに設定されています。介護保険における特別管理加算(I)は月500単位、(II)は月250単位で、対象は次のとおりです。(I)は在宅悪性腫瘍患者指導管理・在宅気管切開患者指導管理を受けている状態、気管カニューレ・留置カテーテルを使用している状態。(II)は在宅自己腹膜灌流指導管理・在宅血液透析指導管理・在宅酸素療法指導管理・在宅中心静脈栄養法指導管理・在宅成分栄養経管栄養法指導管理・在宅自己導尿指導管理・在宅人工呼吸指導管理・在宅持続陽圧呼吸療法指導管理・在宅自己疼痛管理指導管理・在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態、人工肛門・人工膀胱を設置している状態、真皮を越える褥瘡の状態にある者、点滴注射を週3日以上行う必要があると認められる者とされています。

医療保険における特別管理加算は月5,000円(超重症児・準超重症児・特別管理加算(I)相当)または月2,500円(同(II)相当)で、対象は介護保険と概ね揃えられています。算定要件として、24時間連絡可能な体制と訪問看護計画書・訪問看護報告書への記載が必須です。

医療機関との情報共有(連携文書/退院前カンファレンス)

在宅療養を円滑に開始するには、入院医療機関からの情報引き継ぎが重要です。診療報酬上、退院支援に関する評価として「入退院支援加算」「退院時共同指導料」「退院前訪問指導料」が設定されており、訪問看護ステーション側にも「退院時共同指導加算」「退院支援指導加算」が用意されています。退院時共同指導加算(8,000円)は、退院に当たって入院中の医療機関の医師・看護師等と訪問看護ステーションの看護師等が共同して在宅療養上必要な指導を行い、文書で情報提供した場合に算定可能です(訪問看護療養費告示)。

退院前カンファレンスでは、現病歴・入院経過・現在の医学的問題・服薬内容・医療処置・ADL・家族の介護力・退院後の通院予定・在宅サービスの導入計画を一括で共有します。厚生労働省「在宅医療の推進について」の通知では、入院医療機関の医療ソーシャルワーカー・退院支援看護師が中心となり、在宅側(訪問看護ステーション・在宅医・ケアマネジャー・薬局・介護サービス事業所)を招集することが推奨されています。電子的に情報共有を行う場合は、医療情報連携ネットワーク(地域医療連携ネットワーク)を活用することで対面負担を軽減できます。

定常的な情報共有では、訪問看護報告書を月1回主治医に提出することが義務付けられています。報告書には訪問日・利用者の状態・実施したケア・ADL・家族の状況・特記事項を記載し、主治医はこれを踏まえて次月の指示書を交付します。報告書の様式は厚生労働省通知で定められており、フリーフォーマットでの代替は認められていません。

在宅医との連携プロトコル

在宅医(主治医)と訪問看護ステーションの連携は、指示書・報告書のやり取りだけでなく、急変時の判断ルール、定期報告のタイミング、処方変更時の伝達方法までを事前に取り決めておくことが重要です。厚生労働省「在宅医療における同行訪問の推進」では、月1回程度の同行訪問により、医師と看護師が直接利用者宅で状態を共有することの有用性が示されています。同行訪問は診療報酬上「在宅患者訪問診療料」と訪問看護療養費を同日に算定することは原則できませんが、退院時共同指導や緊急時の同行は別の評価項目で対応可能です。

連携プロトコルに最低限盛り込むべき項目は次のとおりです。(1)緊急時の連絡フロー(夜間・休日の連絡先と判断基準)、(2)バイタル・症状の報告閾値(発熱・血圧・SpO2など)、(3)処方変更・追加指示の通知方法(電話/FAX/連携アプリ)、(4)月例カンファレンスの頻度と参加者、(5)看取り期の方針(本人・家族の意向確認のタイミング)、(6)ターミナル期の予測指示(疼痛・呼吸困難に対する頓用指示の事前承認)。これらをドキュメント化することで、新人看護師でも一定の判断ができる体制になります。

看取り・ターミナル期の連携

看取りの場としての在宅は近年増加しており、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」では、本人の意思を中心に医療・ケアチームが繰り返し話し合うアドバンス・ケア・プランニング(ACP)の重要性が明示されています。訪問看護では、ターミナルケア療養費(医療保険、25,000円)、ターミナルケア加算(介護保険、月2,000単位)が設定されており、死亡日およびその前14日以内に2回以上ターミナルケアを実施し、本人または家族に対し意思決定支援に関する説明・看取り指針を踏まえたケアを提供した場合に算定できます。

看取り期の連携で特に重要なのは、予測指示の事前合意です。終末期には疼痛・呼吸困難・不穏・嘔気などの症状増悪が高頻度で発生するため、在宅医と訪問看護ステーションは、症状に対する頓用薬(オピオイド・抗不安薬・制吐薬等)の使用条件・投与経路・投与量・効果判定の手順を文書化しておきます。死亡確認時には在宅医が訪問して死亡診断書を交付するのが原則ですが、医師による直接対面が困難で要件を満たす場合、ICTを活用した死亡診断等のガイドラインに沿った遠隔死亡診断が可能なケースもあります(厚生労働省「情報通信機器を用いた死亡診断等に関するガイドライン」)。

24時間対応の体制設計

訪問看護療養費の24時間対応体制加算は、利用者または家族等から電話等により看護に関する意見を求められた場合に常時対応できる体制を整え、緊急時訪問看護を必要に応じて行う体制を確保している場合に算定できる加算で、現在は月6,800円(2024年度改定)です。介護保険における緊急時訪問看護加算(I)は月600単位、(II)は月574単位で、看護職員の負担軽減策の実施状況により区分されています(2024年度同時改定で(I)(II)に区分)。

体制設計では、(1)夜間オンコール担当の輪番、(2)夜間訪問が必要となる判断基準、(3)夜間出動時のバックアップ体制(管理者への報告ライン)、(4)翌朝の主治医への報告フォーマット、(5)月次の出動件数モニタリングが必要です。厚生労働省「訪問看護ステーションの基準」では、24時間連絡体制を取る訪問看護ステーションには看護師等の常勤換算2.5人以上が必要とされており、小規模ステーションでは複数事業所での連携・サテライト方式での負担分散も検討されます。

連携加算の活用(在宅患者連携指導料等)

多職種連携を評価する診療報酬・訪問看護療養費の主要な加算は次のとおりです。(1)在宅患者連携指導料(医科診療報酬、900点・月1回)…在宅で療養を行っている患者について、月2回以上、保険医・歯科医師・薬剤師・訪問看護ステーション看護師等のうち2職種以上が文書等により情報共有を行い、それらの情報を踏まえて療養上の指導を行った場合に算定。(2)在宅患者緊急時等カンファレンス料(医科、200点)…関係多職種が患家に赴き共同でカンファレンスを行い指導した場合、月2回まで算定可能。(3)訪問看護情報提供療養費(訪問看護療養費、1500円〜)…市町村・指定特定相談支援事業者・保険医療機関等に対し、利用者の情報を提供した場合に算定。(4)看護・介護職員連携強化加算(訪問看護療養費、月2,500円)…喀痰吸引等を行う介護職員等に対し、訪問看護ステーションが必要な支援を行った場合に算定。

これらの加算は、いずれも書面または記録による情報共有が算定要件で、口頭のみのやり取りでは算定できません。連携カンファレンスの議事録、連携文書の写し、提供記録は監査対応のためにも整備が必要です。

自己解析チェックリスト(10項目)

• 指示書の有効期間管理を月初に一括チェックする体制があるか
• 特別訪問看護指示書の対象判断基準を全看護師が共有しているか
• 特別管理加算の対象状態(I)(II)を判別できる業務フローがあるか
• 訪問看護報告書を毎月主治医に提出し交付・送付記録を残しているか
• 退院前カンファレンスへの参加実績を月次でモニタリングしているか
• 在宅医ごとの連携プロトコル(緊急時連絡・予測指示)を文書化しているか
• ターミナルケア療養費・加算の算定要件を満たすケア記録が整備されているか
• 24時間対応の夜間出動件数・対応内容を月次集計しているか
• 在宅患者連携指導料の算定対象となる多職種情報共有を月2回以上実施しているか
• 看護・介護職員連携強化加算の対象となる介護施設等への支援体制があるか

連携が困難なケースの対処

連携が機能しない代表的なパターンは、(1)主治医がFAX・電話以外の連絡手段を持たず夜間連絡が困難、(2)複数の医療機関が並走し指示の整合が取れない、(3)家族の介護力が乏しく医療処置の継続が難しい、(4)精神科疾患を併存し受診継続が困難、(5)経済的事情で必要なサービスが導入できない、の5パターンです。

主治医との連絡手段の問題は、医療機関の事務部門と相談し、緊急時の代行連絡先(夜間連絡可能な医師)を事前確認することで一定の解消が可能です。複数医療機関の指示不整合は、ケアマネジャーを介して地域包括ケアの担当者会議で調整します。家族介護力の不足は、ケアマネジャーと連携して訪問介護・通所サービス・短期入所の組み合わせを再設計し、医療処置を担当する家族(キーパーソン)に対する技術指導と心理的サポートを並行します。精神科疾患併存例では、精神科訪問看護療養費の枠組み(精神科訪問看護指示書)を活用し、精神科医療機関との連携体制を構築します。経済的事情への対応では、市町村の福祉部門・地域包括支援センターと連携し、生活保護・高額療養費制度・自立支援医療等の活用可能性を整理します。

よくある質問(FAQ)

Q1. 訪問看護指示書の有効期間が切れた場合、訪問は続けられますか

A. 有効期間が切れた状態では訪問看護サービスを提供できず、保険請求もできません。指示書の更新は主治医の判断が必要であり、原則として有効期間切れ前に再発行を依頼します。やむを得ず期限が切れた場合、遡及して新たな指示書を交付してもらえるか医療機関に確認します(厚生労働省「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」)。

Q2. 医療保険と介護保険の訪問看護はどう使い分けますか

A. 介護保険の認定を受けている方は原則として介護保険が優先されますが、(1)厚生労働大臣が定める疾病等(別表第7)に該当する場合、(2)特別訪問看護指示書が交付されている期間、(3)精神科訪問看護を受けている場合(認知症を除く)は医療保険による訪問看護となります。判別フローは厚生労働省「訪問看護ステーションの利用と医療保険・介護保険の適用関係」で公開されています。

Q3. 退院時共同指導加算を算定するための要件は何ですか

A. 退院に当たって入院医療機関の医師・看護師等と訪問看護ステーションの看護師等が共同して在宅療養上必要な指導を行い、その内容を文書で利用者・家族に提供することが必要です。文書には病状・治療計画・退院後の生活上の留意点・緊急時の対応等を記載します。算定は退院日に1回(特別な管理を要する場合は2回)で、訪問看護ステーション側の算定額は8,000円です(訪問看護療養費告示)。

Q4. 24時間対応体制加算と緊急時訪問看護加算は同時算定できますか

A. 24時間対応体制加算は医療保険、緊急時訪問看護加算は介護保険における類似の加算であり、同一利用者について両保険を併用することは原則としてできません。医療保険・介護保険の適用区分に応じて、いずれか一方を算定します。要件として24時間連絡可能な体制と緊急時訪問の体制確保が共通しています。

Q5. ターミナルケア療養費とターミナルケア加算の違いは何ですか

A. ターミナルケア療養費は医療保険における評価で25,000円、ターミナルケア加算は介護保険における評価で月2,000単位です。算定対象となる保険の区分が異なるのみで、共通の要件として「死亡日及び死亡日前14日以内に2回以上ターミナルケアを実施」「本人・家族への意思決定支援の提供」「ターミナルケア計画の作成と記録」が求められます(2024年度報酬改定通知)。

Q6. 在宅患者連携指導料は訪問看護ステーションも算定できますか

A. 在宅患者連携指導料(900点)を算定するのは医科の保険医療機関側です。訪問看護ステーションは情報提供を行う側として参加し、自らはこの点数を算定しません。ただし、訪問看護ステーション側は別途、訪問看護情報提供療養費等の枠組みで情報共有を評価される場合があります(医科診療報酬点数表)。

出典・参考資料

• 厚生労働省「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000077864.html
• 厚生労働省「令和6年度診療報酬改定について」 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00037.html
• 厚生労働省「令和6年度介護報酬改定について」 https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho_126706.html
• 厚生労働省「在宅医療の推進について」 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061944.html
• 厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」 https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000197665.html
• 厚生労働省「情報通信機器を用いた死亡診断等に関するガイドライン」 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000204776.html
• 厚生労働省「訪問看護ステーションの利用と医療保険・介護保険の適用関係」 https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000909712.pdf
• 厚生労働省「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/jigyousya/index.html

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